ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18613

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.เขาคันธมาทน์ และ โรงเรียนเลิศปัญญา

เพื่อ --ให้บริการทำฟันผู้ป่วยที่รพ.สต.เขาคันธมาทน์ และทำฟันเด็กที่โรงเรียนเลิศปัญญาตอนเย็นขนเครื่องมือออกหน่ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 26-08-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 30-08-2556 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน