ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18310

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดชองแสมสาร ขอรถ 2 คัน (รถตู้ 1 คัน , ปิคอัพ 1 คันเพื่อบรรทุก เวชภัฑ์และเครื่องมือทันตะฯ

เพื่อ --ออกหน่วย พอสว. มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 03-07-2556 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 04-07-2556 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต Notice: Undefined variable: a_

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พยาบาล 2 2. เภสัชกร 1 3. ทันตแพทย์ 5

4. ผู้ช่วยทันตแพทย์ 2 5. แพทย์ 1

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน