ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18122

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1,2,5,6 และ7 ต.สัตหีบ

เพื่อ --ตรวจสุขภาพนักเรียนศูนย์พัฒนาเด้กเล็กบ้านรักษ์ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 28-05-2556 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 07-06-2556 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนฉาย รัตโนสถ 2. นางพรรณทิพา โพธิ์ทอง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน