ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18111

วันที่ประเมิน 18/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เหล่ากาชาดจังหวัดชลบุรี ด้านหลังศาลากลางจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ร่วมประชุมการดูแลช่วยเหลือเด็กและสตรีในงาน OSCC มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 27-05-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 28-05-2556 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอริสรา โตคีรี 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน