ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17844

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมเชิงปฎิบัติการ การดำเนินงานประกันสุขภาพแรงงานต่างด้าว มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 22-03-2556 เวลา 15.00 ถึงวันที่ 25-03-2556 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. กฤษณี กุลบ่าง 2. นางเสาวภาคย์ ป้อมนาก 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน