ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17803

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนพลูตาหลวง

เพื่อ --ประชุม อสม.ระดับจังหวัด มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 14-03-2556 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 15-03-2556 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสมจิตร เหมบุตร 2. นส.ณัฐรดา สวัสดิสิงห์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน