ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17670

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี จ.ชลบุรีและโรงพยาบาลสมเด็จราชเทวี ณ ศรีราชา

เพื่อ --ส่งเวชระเบียน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 12-02-2556 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 01-02-2556 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต Notice: Undefined variable: a_

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. มนัสวี เจริญพันธุ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน