ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17173

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ต.สัตหีบ

เพื่อ --นิเทศน์งานอาสาสมัครดูแลผู้สูงอายุ มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 10-10-2555 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 12-10-2555 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตร 2. วันเพ็ญและคณะ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน