ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16963

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --รับรางวัลสมาธิบำบัด มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 30-08-2555 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 31-08-2555 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.สุภารัตน์ ไชยหาญ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน