ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16761

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) จันทบุรี

เพื่อ --งานบวช บุตรนางธนัญญา ทองปั้น มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 18-07-2555 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 22-07-2555 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วิยดา ไทยภูมิ 2. จุรีรัตน์ คงวิจิตร 3. อุทัยวรรณ จันทร์อยู่

4. ประไพ อินตา 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน