ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16622

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.5เขาบายศรี ม.จันทร์หอมต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ควบคุมโรคไข้เลือดออก มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 11-01-2555 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 11-01-2555 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ณัฐรดา สวัสดิสิงห์ 2. วรรณนลิน นิลรัตน์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน