ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16126

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --refer มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 14-08-2554 เวลา 18.00 ถึงวันที่ 14-08-2554 เวลา 21.00

ผู้ขออนุญาต Notice: Undefined variable: a_

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นส.ยศวดี ตระกูล 2. นางกัญญา ปานสุวรรณ 3. นส.จันทิมา ขันขวา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน