ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15913

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ประชุมอบรมวิชาการ กลุ่มงานทันตกรรม มีคนนั่ง 8 คน

ในวันที่ี่ 20-06-2554 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 28-06-2554 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพญอัมภิกา โอวาทวรกิจ 2. ทพญทรงลักษณ์ ธนะมูล 3. ทพญสุพิชชา ตั้งพิบูลธรรม

4. ทพญยุวธิดา ควรการ 5. นางรัตนา สังข์ทองงาม

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน