ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15646

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งต่คนไข้ ชื่อนางวิ้น ชาวพม่า มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 18-03-2554 เวลา 1320. ถึงวันที่ 18-03-2554 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวิ้น ชาวพม่า 2. นางรัตติกาล กันประชุม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน