ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14924

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-ม.8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --เจาะเลือด,เยี่ยมบ้านดิดตามผป.ขาดนัด,แจกของผู้ด้อยโอกาส มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 15-10-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 18-10-2553 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุชารี ยมกาล 2. นางวันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน