ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14418

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร

เพื่อ --ส่งผู้ป่วย มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 14-06-2553 เวลา 16.30 ถึงวันที่ 12-06-2553 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอนุสรา ทองเพียรพงษ์ 2. นายกุ้ง ชาวพม่า 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน