ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14358

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --เตรียมชุมชนเพื่อประเมินสายใยรัก มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 27-05-2553 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 01-06-2553 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. บุษบา กันแก้ว 2. สุชารี ยมกาล 3. สุพัณณดา ช้างจันทร์

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน