ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14291

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.รCITIN Resort

เพื่อ --ประชุมวิชาการ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 07-05-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 11-05-2553 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสมจิตร เหมบุตร 2. นาง ดลนภา 3. นาง วันเพ็ญ

4. นาง ผาสุข แสงเนิน 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน