ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14282

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ไปรับเจ้าหน้าที่กลับจากศึกษาดูงานที่เชียงราย มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 06-05-2553 เวลา 18.00 ถึงวันที่ 07-05-2553 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อมร 2. วีรณา 3. นัธทรี

4. แรมจันทร์ 5. จันที่

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน