ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14231

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --refer มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 15-04-2553 เวลา 01.30 ถึงวันที่ 15-04-2553 เวลา 03.50

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เลิศขวัญ ประกอบแก้ว 2. สำเนา นัทธีคูหา 3. กัสมา กรุษบุรี

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน