ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13467

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมเดอร์ไทม์ บางแสน

เพื่อ --ประชุมอนามัยครอบครัว มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 31-08-2552 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 03-09-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางศรีประไพ โพธินิล 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน