ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12884

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม8ต.พลูตาหลวง วัดทุ่งโปรง,ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ประเมินอาหารปลอดภัย,ประชาคมหมู่บ้าน มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 23-03-2552 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 25-03-2552 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรมและทีม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน