ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12637

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.พ.วัดญาณฯ

เพื่อ --ตรวจประเมิน HNQA กลุ่ม3 มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 07-01-2552 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 28-01-2552 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางประภานิช คล้ายสำเภา 2. นางนวลจันทร์ น้อยจีน 3. นางสำเนียง สุขคุ้ม

4. นางเพ็ญประภา คงรัตน์ 5. นางขนิษฐา พุ่มอ่ำ

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน