ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12532

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ห้างสตาร์จังหวัดระยอง

เพื่อ --ไปอัดเทป cd วันรณรงค์สร้างหลักประกันสุขภาพ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 28-11-2551 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 01-12-2551 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายนเรศ ผ่องผิงเผือก 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน