ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12511

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลบางละมุง

เพื่อ --ซ้อมกีฬาวอลเลย์บอล มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 24-11-2551 เวลา 15.00 ถึงวันที่ 25-11-2551 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายนเรศ ผ่องผิวเผือก 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน