ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11102

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบต.พลูตาหลวง

เพื่อ --เคลื่อนย้ายอุปกรณ์เครื่องเสียง,คอมพิวเตอร์ ร่วมงานชมรมผู้สูงอายุพลูตาหลวง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 27-12-2550 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 28-12-2550 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายนเรศ ผ่องผิวเผือก 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน