Clinical Tracer
โรงพยาบาลสัตหีบ กม.10
จ.ชลบุรี

ลำดับ	สภาวะทางคลินิก	หน้า	
1	Acute appendicitis	3	
2	การดูแลผู้ป่วยโรคหืด (Asthma)	6	
3	Birth asphyxia	10	
4	COPD	13	
5	Chronic kidney disease	17	
6	ภาวะแทรกซ้อนทางทันตกรรม	20	
7	การดูแลผู้ป่วยเบาหวานแบบเครือข่าย	24	
8	ตั้งครรภ์นอกมดลูก	28	
9	Head Injury	31	
10	การดูแลผู้ป่วย HIV/AIDS	34	
11	การดูแลผู้ป่วยความดันโลหิตสูงแบบเครือข่าย	37	
12	Low birth weight	41	
13	กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (ACS)	44	
14	ภาวะความดันโลหิตสูงในหญิงตั้งครรภ์ (PIH)	48	
15	Pneumonia	51	
16	ภาวะตกเลือดหลังคลอด (PPH)	54	
17	การดูแลผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis)	57	
18	โรคหลอดเลือดสมองตีบ/แตกเฉียบพลัน (Acute stroke)	60	
19	การดูแลผู้ป่วยวัณโรค	64	
20	UTI	67	
21	ไข้เลือดออก (DHF)	69	
22	UGIB	72	
23	การดูแลผู้ป่วยติดบุหรี่	76	

โรงพยาบาล	สัตหีบ กม.10	
สาขา	ศัลยกรรม	
สภาวะทางคลินิก	ไส้ติ่งอักเสบ (Acute appendicitis)	
วันที่	5 พฤศจิกายน 2560	
1.บริบท
สถิติผู้มารับบริการ
	สถิติผู้ป่วย Acute appendicitis ปี 2556 -2560 เท่ากับ 29, 34, 71, 39 และ 52 ราย ส่ง refer out ทุกราย ไป รพ.บางละมุง, รพ.ชลบุรี และ refer หลัง admit จำนวน 2 ราย พบ case rupture appendicitis จำนวน 23 ราย คิดเป็นร้อยละ 12.3
ข้อมูลแสดงขนาดของปัญหา
            ทบทวน Case Rupture In-admit ร้อยละ 0.58 เป็น case refer หลัง admit 27 ชั่วโมง จาก Delay Diagnosis สาเหตุจาก re-assessment ไม่ไวพอ ไม่ได้ observe abdominal sign และไม่มีการประเมิน pain score ระหว่าง admit ส่งผลให้เกิด peritonitis จาก ruptured appendicitis 
          ปี 2560 มีผู้ป่วย acute appendicitis ทั้งหมด 52 ราย จากการทบทวนพบ case re-visit 6 ราย          คิดเป็นร้อยละ 11.5 สาเหตุจากอาการแสดงทางคลินิกไม่ชัดเจน (abdominal sign normal) missed diagnosis (AGE, Dyspepsia, UTI) ปวดรอบสะดือ มีประวัติสงสัยอาหารเป็นพิษและลำไส้อักเสบ ตรวจพบการตั้งครรภ์ ไม่ได้ประเมิน Alvarado score หลังจากทบทวนย้อนหลังพบว่ามีเพียง 1 รายที่ Alvarado score ≥ 5 พบ case rupture 2 ราย คิดเป็นร้อยละ 3.8 สาเหตุจาก revisit อาการครั้งแรกไม่ชัดเจน ไม่มีอาการแสดงทางหน้าท้อง 
ศักยภาพ/บุคลากร/ความเชี่ยวชาญ/เครื่องมือ
	F1 ไม่มีศัลยแพทย์ มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว 2 คน แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป 5 คน ตรวจรักษาในวันราชการเวลา 08.00-20.00 น. วันหยุดราชการตรวจรักษาตั้งแต่เวลา 08.00 – 12.00 น. Lab เปิดบริการตลอด 24 ชม. refer out ใช้เวลาเดินทางถึง รพ.ชลบุรี 1 ชั่วโมง, รพ.บางละมุง ใช้เวลา 45 นาที
2. ประเด็นคุณภาพและความเสี่ยงที่สำคัญ
         2.1 Education และวิถีชีวิตที่สะดวกในการซื้อยาตามร้านขายยา ทำให้อาการทรุดลง รักษาล่าช้า
       2.2 สมรรถนะร่วมกับระบบการประเมิน/ประเมินซ้ำ ผู้ป่วยไม่ครอบคลุม ไม่ไวพอ ไม่มีแนวทาง Differential diagnosis ทำให้การวางแผนรักษาไม่เหมาะสมส่งผลให้ผู้ป่วยกลับมารักษาซ้ำและอาการทรุดลง

3. เป้าหมายการพัฒนา
Treatment goal	Objective	KPI	
Education ของประชาชน	-ลดการเข้าถึงด้วย Appendic ruptured	-ร้อยละของการเกิด ruptured appendicitis 	
การวินิจฉัยถูกต้อง รวดเร็ว และรักษาเหมาะสม 	-ลดการเกิด ruptured appendicitis
ขณะ admit หรือ re visit	-ร้อยละของการเกิด revisit	
4. กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
 การเข้าถึงและเข้ารับบริการ
        4.1 ปี 2558 ประชาสัมพันธ์ให้ชุมชนมีความรู้ในการดูแลตัวเองเมื่อมีอาการปวดท้องเบื้องต้น โดยแนะนำให้สังเกตอาการปวดท้องเรื่อง ความรุนแรง ตำแหน่งที่ปวด การย้ายตำแหน่งปวดมาท้องน้อยด้านขวา(migratory of pain) ปวดไม่ทุเลาใน 6 ชั่วโมง หรือปวดตลอดเวลา ให้มาพบแพทย์
 การประเมิน/ประเมินซ้ำ
        4.2 ปี 2559 ใช้ Alvarado score ตามแนวทางปฏิบัติของโรงพยาบาลบางละมุงมาประเมินผู้ป่วย ที่ OPD, ER และ ward ถ้า Alvarado score ≤ 4 ให้คำแนะนำเรื่องสังเกตอาการปวดท้องและให้กลับบ้านได้ ถ้า Alvarado score 5 - 6 ให้ admit เพื่อ observe abdominal sign / abdominal pain และ refer กรณี Alvarado score ≥ 7 
        4.3 ปี 2559 วางระบบการประเมินซ้ำด้วย Alvarado score และ pain score หลัง admit ทุก 4 ชั่วโมง ถ้า pain score จากการประเมินครั้งที่ 2 ไม่ลดลง ให้ repeat CBC ซ้ำ
การวินิจฉัยและการรักษา
        4.4 ปี 2559 จัดทำ CPG Abdominal Pain เป็นแนวทางการ Differential diagnosis และทบทวนโดย         ผู้ชำนาญกว่า ร่วมกับสุ่มตรวจสอบเวชระเบียน
5. ผลการพัฒนา  
ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2556	2557	2558	2559	 2560	
ร้อยละของผู้ป่วย Rupture Appendicitis 	
0	
17.24	
17.65	
9.86	
7.9	
3.8	
ร้อยละผู้ป่วย Re-visit จาก missed diagnosis	
0	
0	
8.82	
7.04	
3	
11.5	
วิเคราะห์ผลการพัฒนา
          พบว่าการเกิด Rupture appendicitis มีแนวโน้มลดลง แต่ revisit เพิ่มขึ้น ในปี 2560 เนื่องจากแนวทางในการ Differential diagnosis ไม่ชัดเจน ยังมีการลงเวชระเบียนไม่ครบถ้วน จำเป็นต้องกระตุ้นการใช้ CPG Abdominal Pain ร่วมกับใช้ Alvarado score ในการประเมินผู้ป่วย ผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องทุกราย และการทบทวนโดยผู้ชำนาญกว่า  
6.แผนการพัฒนาต่อเนื่อง
         6.1 ติดตามประสิทธิภาพการปฏิบัติตาม CPG อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง 
       6.2 พัฒนาระบบการสุ่มตรวจสอบเวชระเบียนและทบทวนโดยผู้ชำนาญกว่าอย่างต่อเนื่อง

โรงพยาบาล	สัตหีบ กม.10	
สาขา	อายุรกรรม	
สภาวะทางคลินิก	การดูแลผู้ป่วยโรคหืด (Asthma)	
วันที่	15 กันยายน 2560	
1. บริบท
สถิติผู้มารับบริการ
สถิติผู้ป่วย Asthma ปี 2556-25560 = 252, 277, 274, 290 และ 282 ราย จำนวนผู้ป่วยที่เข้าคลินิก จำนวน 164, 216, 247, 262 และ 260 ราย ตามลำดับ
จำนวนครั้งที่มารับบริการ OPD =1695, 1116, 1070, 1068 และ 1155 ครั้ง ตามลำดับ
ข้อมูลแสดงขนาดของปัญหา
พบความครอบคลุมการเข้าถึงบริการคลินิก Asthma เฉลี่ยร้อยละ 83.56 สาเหตุไม่มีข้อตกลงการนัดผู้ป่วยเข้าคลินิก/นัดเข้าคลินิกแล้วไม่มาตามนัด ขาดระบบการติดตามเคสที่ไม่มาตามนัด
ทบทวนการ Visit ER ด้วย Exacerbation พบร้อยละ 49.8 ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยที่ไม่ได้เข้าคลินิกและเคสต่างเขต ส่วนเคสในคลินิกเป็นเคสที่ loss follow up และกลุ่ม un-controlled asthma สาเหตุไม่มาเข้าคลินิกตามนัด รักษาที่ รพ.อื่น ไม่ได้ใช้ยา steroid พ่นต่อเนื่อง อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีฝุ่นควันจากการเผาขยะ สูบบุหรี่ ภาวะติดเชื้อทางเดินหายใจ
	ทบทวน Re-visit ER ภายใน 48 ช.ม. เฉลี่ยร้อยละ 4.38 สาเหตุไม่ได้ซักประวัติปัจจัยกระตุ้นเช่น การสัมผัสสิ่งแวดล้อมที่กระตุ้น ไม่ได้ยา Steroid กลับบ้าน ตามรอยเวชระเบียนบางรายไม่พบการประเมินซ้ำหลังการพ่นยา และขาดการนัดเพื่อติดตามอาการ
	ทบทวนการ admit ด้วย asthmatic attack ร้อยละ 6.89 สาเหตุจากไม่ได้รับการรักษาตาม GINA guideline ขาดนัดในคลินิก โทรติดตามไม่ได้ ขาดการซักประวัติและค้นหาปัจจัยกระตุ้น โดยเฉพาะRespiratory tract infection
	ทบทวนการ Re-admit พบ ร้อยละ 0.32 สาเหตุการวางแผนจำหน่ายไม่เหมาะสม หลัง D/C ไม่นัดติดตามอาการตามแนวทางภายใน 1 สัปดาห์แต่ให้มาตรวจตามนัดเดิม หลัง D/C แพทย์นัดติดตามอาการ ผู้ป่วยไม่มาตามนัดและไม่มีระบบติดตามผู้ป่วยที่ขาดนัดจาก ward ของ OPD
	ทบทวนการขาดนัด/ขาดยา พบร้อยละ 9.82 สาเหตุจาก ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีอาการกำเริบ เข้าใจว่าหายแล้วจึงไม่มาตามนัด ย้ายที่อยู่ ติดตามไมได้ ติดธุระ ผู้สูงอายุ ไม่มีญาติพามา ไม่ติดตามการขาดนัด 
	พบผู้ป่วย Asthma เสียชีวิต 2 ราย ปี 2559 1 ราย เสียชีวิตก่อนถึง ER CPR ไม่สำเร็จ ปี 25560   1 ราย นอนเสียชีวิต หลัง admit เข้าไปไม่นาน เนื่องจากการประเมินผู้ป่วยและวินิจฉัยผิดพลาด ไม่ได้investigation ที่เหมาะสม

ศักยภาพ /บุคลากร/ความเชี่ยวชาญ/เครื่องมือ 
ไม่มีอายุรแพทย์ มีพยาบาลผู้จัดการรายกรณี 1 คน มีพยาบาลประจำคลินิก 2 คน ปี 2554 เปิดบริการคลินิกโรคหอบหืดทุกวันอังคาร มีสถิติผู้มารับบริการเฉลี่ยเดือนละ 100 ราย มี  Peak flow 7อัน เครื่องตรวจ O2sat = 2 เครื่อง และ Spirometry = 1 เครื่อง 
2.ประเด็นสำคัญ/  ความเสี่ยงสำคัญ
    	2.1 การประเมินปัจจัยกระตุ้นไม่ครอบคลุม วางแผนการรักษาไม่เหมาะสม ผู้ป่วยต้องกลับมารักษาซ้ำภายใน 48 ชม. 
     	2.2 การวางแผนจำหน่ายไม่เหมาะสมทำให้ผู้ป่วยกลับเข้ารักษาซ้ำ
   	2.3 พฤติกรรมการดูแลสุขภาพของผู้ป่วยไม่เหมาะสม ร่วมกับขาดระบบการติดตามในคลินิคทำให้พบการ visit/ revisit ER และเข้าถึงบริการช้า เกิด respiratory failure 
3.เป้าหมายการพัฒนา
Treatment  goal	Objective 	KPI 	
ควบคุมโรคได้

	- เพิ่มการเข้าถึงบริการคลินิกเฉพาะโรค
- ลดการมารักษาที่ ER 
- ลดการกลับมารักษาซ้ำ
-ลดอัตราการadmit ด้วย acute asthmatic attack	- ความครอบคลุมการเข้าถึงบริการ
-อัตราการ Re visit/ Re admit 
-อัตราการขาดนัด/ขาดยา
-อัตราการ admit	
4.กระบวนการพัฒนาเพื่อให้ได้คุณภาพ
การเข้าถึงบริการคลินิกเฉพาะโรค Asthma
1.	ปี 2556 จัดทำข้อตกลงในการนัดผู้ป่วยเข้าคลินิกเฉพาะโรคหากพบเคสไอ หอบเหนื่อย หายใจมี
Wheez เป็นซ้ำเกิน 3 ครั้ง หรือมีอาการภูมิแพ้อื่นร่วมด้วย มีอาการเกิดขึ้นตามหลังURIให้นัดเข้าคลินิกวันอังคารถัดไป
2.	เน้นย้ำผู้ป่วยในคลินิก Asthma หากพ่นยา MDI ที่บ้าน 2 ครั้งไม่ดีขึ้น ให้มา รพ.
การประเมินและการวางแผนการรักษา
     3. ปี 2557 ใช้ GINA guideline ในการรักษาผู้ป่วย และวางระบบการประเมิน การนัดติดตามอาการ หากพ่นยา bronchodilator 2 ครั้ง lung ยัง wheez ให้ systemic steroid D/C จาก ER เมื่อ lung clear นัด f/u 3 วัน ถ้าพ่นยา 3 ครั้ง lung ยัง wheez พิจารณา admit และนัดเข้าคลินิกในสัปดาห์ถัดไป 
     4. ปี 2559 ปรับแนวทางการซักประวัติประเมินหาปัจจัยกระตุ้นประวัติการนอน รพ. การใส่ท่อช่วยหายใจ และกำหนดเกณฑ์รายงานแพทย์กรณีมาด้วย acute exacerbation เพื่อวางแผนการรักษาให้เหมาะสมเฉพาะราย
การวางแผนจำหน่าย
    5. ปี 2558 พัฒนาการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย และกำหนด criteria จำหน่ายเมื่อ O2 Sat ≥ 95 %, Lung clear, RR= 20 /min ไม่มีไข้ อย่างน้อย 24 ชั่วโมง และนัดติดตามอาการในวันที่มีคลินิกสัปดาห์ถัดไป
การเสริมพลังการดูแลต่อเนื่อง
    6. ปี 2557 เภสัชกรสอนและทบทวนการใช้ยาพ่นทุก visit ทำ drug reconcile ทั้ง OPD, IPD เพื่อติดตามการใช้ยา
    7. ผู้ป่วยที่สูบบุหรี่ ส่งคลินิกอดบุหรี่เพื่อให้ความรู้ ให้คำปรึกษาการเลิกบุหรี่ทุก visit
    8. รายที่ Uncontrolled ส่ง HHC ให้รพ.สต./PCU เยี่ยมบ้าน การปรับสภาพแวดล้อม หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นที่ทำให้เกิดอาการกำเริบของโรคและพิจารณาส่งปรึกษา Chest med เพื่อ evaluation
    9. ปรับระบบติดตามนัดโดยใช้ IT ช่วยค้นหาผู้ป่วยขาดนัด โทรติดตามเคสหลังขาดนัด 1 สัปดาห์ และประสานงานกับเครือข่าย รพ.สต.ติดตามเมื่อไม่สามารถติดต่อได้
    10. ปี 2558 จัดซื้อ Spirometry เพื่อช่วยในการวินิจฉัยและประเมิน lung function และเพิ่ม item ยาintranasal steroid และ LABA เพื่อใช้ควบคุมโรค
      11. ปี 2560 ในราย Uncontrol Asthma ส่งประเมิน Spirometry ทุกราย กำหนดเกณฑ์การดูแลเคสAsthma ทุกรายให้รักษาที่รพ. ตัดกรอบยาพ่นออกจาก รพ.สต.
5.ผลการพัฒนา
ตัวชี้วัด	เป้าหมาย
	2556	2557	2558	2559	2560	
1.อัตราการ admit	< 5	9.57	9.25	6.88	4.15	4.61	
2.อัตราการ re-admit ภายใน 28 วัน	0	0	0.46	0.40	0	0.76	
3.อัตราการ visit  ER	< 50	50.60	70.83	50.20	50.94	26.92	
4.อัตราการ re visit ER ใน 48 ชม.	< 5	9.14	6.0	2.23	3.77	0.76	
5.อัตราการreferจากการใส่ ET tube	0	0	0	0	0.38	0	
6.อัตราผู้ป่วยขาดนัด/ขาดยา	<10	8.96	12.29	7.76	10.50	9.61	
7.อัตราผู้ป่วยใช้ยาสูดพ่นได้ถูกต้อง	> 85	80.48	88.42	86.23	90.71	94.61	
8.อัตราผู้ป่วยTotal control	50	39.72	40.75	56.04	53.45	53.07	

วิเคราะห์ผลการพัฒนา
ยังพบผู้ป่วยที่ visit ER ด้วย acute asthmatic attack และ admit ด้วย acute asthmatic attack มีแนวโน้มลดลงแต่ในปี 2560 แนวโน้มสูงขึ้นเล็กน้อย เคสที่ admit มักเป็นผู้สูงอายุ และผู้ป่วย Psychosis ที่ใช้ยาพ่นไม่สม่ำเสมอ หลังจากปี 2557 มี CPG ในการดูแลตาม GINA guideline ส่วนการ revisit ER ภายใน 48 ชม. และการ re-admit ภายใน 28 วัน แนวโน้มลดลงจากการประเมินค้นหาสาเหตุกระตุ้น การประเมินซ้ำ การดูแลตาม CPG และการวางแผนจำหน่ายที่ครอบคลุมมากขึ้น
6. แผนการพัฒนาต่อเนื่อง
1. ปี 2560 พัฒนาศักยภาพของบุคลากรในการดูแล วินิจฉัยโรค อย่างถูกต้องโดยการใช้เครื่อง Spirometer และการแปลผล
2. เพิ่มศักยภาพเจ้าหน้าที่ รพ.สต. ในการคัดกรองผู้ป่วยโรคหืดเพื่อส่งเข้าคลินิก

โรงพยาบาล	สัตหีบ กม.10	
สาขา	สูติกรรม	
สภาวะทางคลินิก	Birth asphyxia	
วันที่	5 พฤศจิกายน 2560	
1.บริบท
สถิติผู้มารับบริการ
          สถิติทารกแรกเกิดมีชีพ ปี 2556-2560 = 512, 424, 420, 432 และ 422 ราย รวม 2,210 ราย  พบ Birth asphyxia 22 ราย คิดเป็นร้อยละ 0.99 เป็นเคสทารก Preterm 5 ราย คิดเป็นร้อยละ 23.53 ทารก Term 13 ราย คิดเป็นร้อยละ 76.47 ทารกเสียชีวิตจาก Birth asphyxia 4 ราย คิดเป็นร้อยละ 0.18
ข้อมูลแสดงขนาดของปัญหา
      Birth asphyxia ในกลุ่ม Preterm ร้อยละ 22.73 อายุครรภ์เฉลี่ย 32.2 week พบปัจจัยจากการฝากครรภ์ 1) No ANC 2) Twin 3) BBA with breech presentation 4) Premature contraction with breech presentation มารดาได้ Morphine IM ก่อนคลอด 
      Birth asphyxia ในกลุ่ม Term ร้อยละ 77.27 พบปัจจัยด้านการฝากครรภ์ 1) ไม่ได้คัดกรอง/คัดกรองGDM ล่าช้า มารดามีภาวะ GDM/ Overt DM ควบคุมเบาหวานได้ไม่ดี ร้อยละ 23.5 2) Anemia ร้อยละ 5.88 3) สูบบุหรี่ ร้อยละ 5.88  ปัจจัยด้านทารก 1) Macrosomia ประเมินขนาดทารกผิดพลาด ทำให้คลอดติดไหล่ ร้อยละ 17.65 2) Malposition ทำให้คลอดยาก ร้อยละ 11.76 ปัจจัยด้านการคลอด 1) Meconium stain ร้อยละ 52.94 2) Fetal distress with IUGR ร้อยละ 5.88 3) Fetal distress ร้อยละ 5.88 สาเหตุจากการประเมินด้วย EFM และไม่ได้ประเมินซ้ำ การประเมินน้ำหนักทารกผิดพลาด ไม่มีการกำหนดเกณฑ์ EFW ที่ต้อง refer ตั้งแต่ ANC หรือตั้งแต่แรกรับ LR 4) ช่วยคลอด V/E เกิด subgaleal hematoma ร้อยละ 5.88 			ทารกเสียชีวิตจาก Birth asphyxia 4 ราย คิดเป็นร้อยละ 0.18  พบเป็น case Trisomy BBA พบ 1 ราย Term สาเหตุจากประเมิน EFM ไม่แม่นยำและไม่ได้ประเมินซ้ำต่อเนื่องใน case เสี่ยงที่มีสีน้ำคร่ำผิดปกติตั้งแต่แรกรับ refer dead และ VLBW 730 กรัม มารดา no ANC แรกรับ Cx. fully dilate คลอด Breech assist
ศักยภาพ/บุคลากร/ความเชี่ยวชาญ/เครื่องมือ
           ไม่มีกุมารแพทย์ ใช้ระบบ consult กุมารแพทย์โรงพยาบาลชลบุรี มีพยาบาลเวรประจำห้องคลอด 2 คน เครื่องตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ (NST) 1 เครื่อง เครื่อง Ultrasound 1 เครื่อง Radiant warmer 1 เครื่อง Transport incubator 1 เครื่อง Neopuff 1 เครื่อง เครื่องช่วยหายใจทารกแรกเกิดแรงดันบวก (T- piece resuscitator) Syringe pump 1 อัน เครื่องPhototherapy LED 1 เครื่อง Phototherapy double 1 เครื่อง และ Photherapy fluorescent 1 เครื่อง
2.ประเด็นคุณภาพ/ความเสี่ยงสำคัญ
         2.1 การฝากครรภ์คุณภาพ เพิ่มความปลอดภัยของมารดาและทารกในช่วงคลอด 
           2.2 การประเมินและประเมินซ้ำ ความแม่นยำในการประเมิน EFW ทำให้คลอดติดไหล่ ส่งผลให้เกิด Birth asphyxia รวมไปถึงการเฝ้าระวังแบบ early detect ทำให้ค้นหา stress ในทารกได้เร็ว
3.เป้าหมายการพัฒนา
Treatment Goal	Objective	KPI	
ทารกแรกเกิดปลอดภัยจากภาวะ Birth asphyxia	-ลดการเกิด Birth asphyxia
-ลดอัตราตาย 
-ทารกได้รับการรักษา/ส่งต่อปลอดภัย ไม่มีภาวะแทรกซ้อน	1.อัตราการเกิด Birth asphyxia
2.อัตราตายทารกที่มีภาวะ Birth asphyxia
3.อัตราการเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจทารกขณะส่งต่อ	
4.กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
ANC
        4.1 รณรงค์ประชาสัมพันธ์ การฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์ โดยใช้เครือข่ายในชุมชน และ อสม.
        4.2 วางระบบการเฝ้าระวังการคลอดก่อนกำหนด ตั้งแต่การฝากครรภ์ รับการตรวจภายใน ตรวจUltrasound ช่วงอายุครรภ์ 18-20 สัปดาห์และเมื่อมีข้อบ่งชี้ การคัดกรองภาวะ asymptomatic bacteriuria หญิงตั้งครรภ์ทุกรายได้
        4.3 กรณีฝากครรภ์ที่ รพ.สต. ประเมินความเสี่ยงทุกรายโดยใช้แบบประเมินของ WHO  กรณีHigh Risk ส่งต่อฝากครรภ์ที่โรงพยาบาล 
        4.4 ปรับวิธีการประเมินขนาดของทารก โดยวัดส่วนสูงของมดลูกเป็นเซนติเมตร และการทำ US ช่วยคัดกรองขนาดทารก กรณี ระดับมดลูก  ≥ 35  ซม.หรือ Ultrasound EFW ≥ 3500 กรัม           ปรึกษาสูติแพทย์                          									4.5 หญิงตั้งครรภ์ Ultrasound screening ช่วง 18-20 week และ 40 week พบแพทย์ ตรวจ Ultrasound AFI NST เพื่อประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ 						4.6 ปี 2560 ใช้แนวปฏิบัติการป้องกันการคลอดก่อนกำหนด กรณีหญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดหรือหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดทุกรายให้ micronized progesterone เหน็บทางช่องคลอดเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดตามแนวทางราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
LR													
        4.7 วางระบบประเมินความเสี่ยงแรกรับที่ห้องคลอดเพื่อเฝ้าระวังเคส High risk เกณฑ์การรายงานแพทย์													
        4.8 Monitoring EFM ทุกราย ที่มีความเสี่ยง และเฝ้าระวังภาวะfetal distress โดยใช้ Early warning signs 												     
             4.8.1 Baseline ทุกราย 20 นาที และ print 
    	     4.8.2 ประเมินซ้ำเวรละ 1 ครั้ง
    	        4.8.3 ประเมินซ้ำเมื่อมีข้อบ่งชี้  ประกอบด้วย Active phase, drip synto
     	      4.8.4 On EFM ตลอดเวลา กรณีสีน้ำคร่ำผิดปกติ    					4.9 ทารกที่มีภาวะ meconium stain มีแพทย์เป็นผู้รับเด็ก						4.10 มีระบบ consult ทีมแพทย์ภายในโรงพยาบาล / แพทย์เฉพาะทางโรงพยาบาลชลบุรี 		4.11 ทบทวนการช่วยคลอดติดไหล่ การทำสูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด  
5.ผลการพัฒนา
ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2556	2557	2558	2559	2560	
-อัตราการเกิด Birth asphyxia	< 25 :1000	15.7	14.2	9.5	4.6	11.8	
-อัตราตายของทารกที่มีภาวะ  Birth asphyxia	< 8:1000 เกิดมีชีพ	0	4.7	0	0	2.37	
-อัตราการเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจทารกขณะส่งต่อ	0	0	50	0	0	0	
วิเคราะห์ผลการพัฒนา 
 ปี 2560 พบอัตราการเกิด Bith asphyxia เพิ่มขึ้น จากคลอด preterm  assist breech VLBW มารดา no ANC refer dead  คลอด term ติดไหล่ 1 ราย คลอดยากจากท่า OPP มารดา no ANC 1 ราย ทำสูติศาสตร์หัตถการ V/E เกิด subgaleal hematoma on ET tube refer รพ.ชลบุรี 1 ราย และภาวะ thick meconium 1 ราย 
6.แผนพัฒนาต่อเนื่อง
           6.1 จัดซื้อเครื่องตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ที่ Monitor ผ่านเครื่อง computer PC ได้
           6.2 พัฒนาสมรรถนะบุคลากรในการฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิด ในงานอื่น เพื่อเตรียมทีมฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิด
           6.3 พัฒนาระบบการส่งต่อทำ whole body cooling รพ.ชลบุรี ในราย severe birth asphyxia  และ Fast track Fetal distress
           6.4 การใช้ CPAP แทนการใส่ท่อช่วยหายใจทารกคลอดก่อนกำหนด ในการส่งต่อ เพื่อป่องการภาวะแทรกซ้อนจาก ท่อหลุด หรือปอดแตก

โรงพยาบาล	สัตหีบ กม.10	
สาขา	อายุรกรรม	
สภาวะทางคลินิก	โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD)	
วันที่	5 พฤศจิกายน 2560	
1. บริบท
สถิติผู้มารับบริการ
สถิติผู้ป่วยCOPD ปี 2556-2560 = 91, 97,119, 92 และ 80 ราย ตามลำดับ จำนวนครั้งที่มารับบริการ OPD = 575, 585, 562, 535 และ 505 ครั้ง ผู้ป่วยที่เข้าคลินิก COPD = 77, 67, 59, 79 และ 80 ราย พบเสียชีวิตจาก COPD 19 ราย และ Respiratory failure on ET tube 14 ราย 
ข้อมูลแสดงขนาดของปัญหา
การเข้าถึงบริการพบปัญหา ร้อยละ 25.46 สาเหตุไม่ทำตามข้อตกลงการนัดเคสเข้าคลินิก /นัดแล้วผู้ป่วยไม่มาตามนัดเนื่องจากไม่มีอาการ
พบการ Visit ER ด้วย Exacerbation ร้อยละ 52.01 เกิดจากสภาพปอดไม่ดี ระยะของโรครุนแรง ใช้ยาพ่นไม่ถูกวิธีร้อยละ 13.89 ผู้สูงอายุไม่มีแรงสูดยาและพบ Re-visit ER ภายใน 48 ช.ม. ร้อยละ18.68 สาเหตุส่วนใหญ่เป็นเคสที่สภาพปอดไม่ดี ระยะของโรครุนแรง มีโรคอื่นร่วม เป็นเคสพยาบาลตรวจรักษาแทนแพทย์ ร้อยละ 35.22 เคสแพทย์ตรวจร้อยละ 50.12 เคสที่พยาบาล consult แพทย์ ทางโทรศัพท์ ร้อยละ 15.56
ทบทวนCOPD with Respiratory Failure ร้อยละ 3.69 เป็นre visit ร้อยละ 1.01 สาเหตุจากเนื่องจากไม่ประเมินภาวะแทรกซ้อนเรื่องinfectionและพบ respiratory failure และเป็น unplanned tube ขณะ admit  ร้อยละ 0.76 สาเหตุปัจจัยด้านผู้ป่วยมี Pneumonia แทรกซ้อน มีโรคอื่นร่วม สูงอายุ จากได้รับ ATB ไม่ครอบคลุมเชื้อก่อโรค ไม่มี ATB บางตัวปัจจัยด้านการส่งต่อพบ refer out ไม่สำเร็จถ้าไม่ใส่ ET Tube
ทบทวน COPD ที่ admit ด้วยexacerbationร้อยละ 22.77 สาเหตุจากสภาพปอดไม่ดี ระยะของโรครุนแรงมีอาการเหนื่อยตลอดเวลา มีภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ มีโรคอื่นร่วม ใช้ยาพ่นไม่ถูกต้อง
ทบทวนเคส Re-admit ภายใน 28 วันร้อยละ 5.44 สาเหตุเนื่องจากขาดการวางแผนจำหน่ายที่เป็นระบบ ระยะของโรครุนแรง มีโรคปอดอื่นร่วม สูงอายุ ใช้ยาพ่นไม่ถูกวิธี ครอบครัวไม่พร้อมในการดูแลที่บ้าน ไม่มี Home O2 therapy
ทบทวนการขาดนัด/ขาดยาพบร้อยละ 9.25 สาเหตุจากส่วนใหญ่ไม่มีอาการกำเริบ เข้าใจว่าหายแล้ว ผู้สูงอายุ ไม่มีญาติพามา เปลี่ยนสิทธิการรักษาเป็นประกันสังคม ย้ายกลับภูมิลำเนาเดิม ไม่ติดตามผู้ป่วยขาดนัด ไม่ได้ประสานเครือข่ายในการติดตาม
พบผู้ป่วย COPD เสียชีวิต ร้อยละ 4.49 เสียชีวิตในโรงพยาบาลร้อยละ 5.84 จากภาวะแทรกซ้อน  Pneumonia /Sepsis/recurrent pneumothorax และเป็น refer back ญาติขอมารักษาต่อใกล้บ้าน ญาติPalliative care ไม่ใส่ ET tube เนื่องจากผู้ป่วยเคย on ET tube หลายครั้ง และเสียชีวิตหลังส่งต่อร้อยละ 2.09  สาเหตุPneumonia /MI แทรกมีโรคอื่นร่วมหลายโรค 
ศักยภาพ /บุคลากร/ความเชี่ยวชาญ/เครื่องมือ 
ไม่มีอายุรแพทย์มีพยาบาลผู้จัดการรายกรณี 1 คน มีพยาบาลประจำคลินิก 2 คน มีนักกายภาพบำบัด 2 คน เดือนกุมภาพันธ์ ปี 2555 เปิดบริการคลินิก COPD ทุกวันพุธเว้นพุธ ต่อมาปรับเปลี่ยนเป็นทุกวันอังคาร มี Peak flow 7 อัน เครื่องตรวจ O2sat = 1 เครื่อง Spirometry = 1 เครื่อง
2.ประเด็นสำคัญ/ ความเสี่ยงสำคัญ
2.1 ศักยภาพ care giver และข้อจำกัดของเครื่องมือ ทำให้ผู้ป่วย admit/ re admit  
2.2การประเมิน/ การดูแลผู้ป่วย และการวางแผนจำหน่ายไม่เหมาะสมทำให้ผู้ป่วยกลับมารักษาซ้ำ
3.เป้าหมายการพัฒนา
Treatment  goal	Objective 	KPI 	
-ควบคุมโรคได้
-คุณภาพชีวิตดีขึ้น
	- เพิ่มการเข้าถึงบริการคลินิกเฉพาะโรค
- ลดการเกิด acute exacerbation
- ลดการกลับมารักษาซ้ำ
-ลดการเสียชีวิต
-การฟื้นฟูสมรรถภาพปอดและการส่งเสริมสุขภาพ	-ความครอบคลุมการเข้าถึงบริการ
-อัตราการ Re visit/ Re admit 
-อัตราการ admit
-อัตราการเกิด Respiratory failure
-อัตราตาย
-อัตราการเลิกบุหรี่	
4.กระบวนการพัฒนาเพื่อให้ได้คุณภาพ
การเข้าถึงบริการคลินิกเฉพาะโรค
    4.1 ปี 2555 จัดตั้งคลินิกโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง แบบสหสาขาวิชาชีพประกอบไปด้วยพยาบาล
นักกายภาพบำบัดเภสัชกรและแพทย์
    4.2 ปี 2558 วางระบบนัดหมายผู้ป่วยเข้าคลินิก กรณีอายุ > 40 ปี มาด้วยหายใจหอบเหนื่อย lung wheezing ประวัติสูบบุหรี่ ไอเรื้อรังเป็นๆ หายๆ เกิน 3 เดือน ได้รับควัน สารเคมีระหว่างทำงาน ให้นัดเข้าคลินิก COPD ในวันอังคารถัดไป  
การประเมินและการวางแผนการรักษา
    4.3 ปี 2559 ปรับแนวทางการซักประวัติและการดูแลตามCPG ตามความรุนแรงของโรคกำหนดเกณฑ์รายงานแพทย์กรณี Acute exacerbation รายงานแพทย์ทุกราย และ Admit เมื่อพ่นยา 3 ครั้ง lung-wheezing, RR > 24 ครั้งต่อนาที, O2 sat < 90 % หรือมีไข้ purulent sputum กรณีจำหน่ายนัดติดตามอาการและนัดเข้าคลินิก 1 สัปดาห์ 
    4.4 เฝ้าระวัง systemic effect ในกลุ่มโรคร่วม DM, HT, CHF, CAD ถ้ามีการติดเชื้อ  ใช้ SOS score และพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมตาม antibiogram มี CPG Pneumonia
การวางแผนจำหน่าย/ดูแลต่อเนื่อง
    4.5 ปี 2557 เภสัชกรสอนและทบทวนการใช้ยาพ่นแก่ผู้ป่วยและ Care giver ทุก visit, พัฒนาระบบ drug reconcile ทั้ง OPD, IPD เพื่อติดตามการใช้ยา
    4.6 ปี 2558 พัฒนาการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย โดยเน้นการฝึกทักษะการพ่นยาของผู้ป่วย การสอน breathing exercise ฟื้นฟูสมรรถภาพปอดในราย severe case เตรียมความพร้อมเรื่อง Home O2 therapy โดยการจำหน่ายได้เมื่อผู้ป่วย O2 Sat ≥ 90 %, R= 20 /min, ไม่มีไข้อย่างน้อย 24 ชั่วโมง D/C ได้ และนัดติดตามอาการในวันที่มีคลินิกสัปดาห์ถัดไป
    4.7 นักกายภาพบำบัดสอน Breathing exercise ออกกำลังกาย ประเมิน Six-Minute Walk distance (6MWD) ก่อนและหลังเข้าโปรแกรมฟื้นฟู
    4.8 ปรับระบบนัดโดยใช้ IT ช่วยค้นหาผู้ป่วยขาดนัด โทรติดตามหลังขาดนัด 1 สัปดาห์ และประสานงานกับเครือข่าย รพสต. ในการติดตามเคส
    4.9 ปี 2558 จัดซื้อ Spirometry เพื่อช่วยในการวินิจฉัยระยะ early COPD และประเมิน lung function
    4.10 ปี 2559 เพิ่ม item ใน รพ. ICS/LABA ชนิด MDI จากเดิมที่มีเฉพาะชนิด accuhaler เนื่องจากใช้แรงสูดพ่นน้อยกว่า
    4.11 ปี 2560 กรณีเคสที่ระยะของโรครุนแรงนำแนวทางการดูแลแบบ Palliative care มาใช้ในคลินิก COPD เพื่อการวางแผนชีวิตในระยะสุดท้าย (End of life plan)
5.ผลการพัฒนา
ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2556	2557	2558	2559	2560	
1.อัตราการเกิด acute exacerbation	< 5	53.25	44.78	77.96	50.55	33.5	
2.อัตราการ re-visit ใน 48 ชม.	< 5	31.16	22.39	15.25	13.33	11.25	
3.อัตรา re-admission ใน 28 วัน	< 5	2.59	8.95	6.77	2.66	6.25	
4.ร้อยละการเกิด respiratory failure ต้อง on ETtube	< 5	3.89	4.47	3.38	1.72	5	
5.อัตราการ admit ด้วย acute exacerbation	< 5	16.88	22.38	30.50	27.84	16.25	
6.อัตราตายจาก COPD	0	3.59	7.46	10.17	0	1.25	
7.อัตราผู้ป่วย COPD เลิกบุหรี่	100	100	99.24	98.47	98.7	93.75	
8.อัตราการเพิ่มขึ้นของ 6MWD หลังการฟื้นฟู	เพิ่มขึ้น	55	61	50	41.33	50.21	
9.ผู้ป่วยในคลินิก COPDได้รับการตรวจ Spirometry	50	NA	NA	NA	NA	53.75	
10.อัตราการขาดนัด/ขาดยา	< 10	12.34	10.55	8.25	10.12	5	
11.อัตราการใช้ยาสูดพ่นได้ถูกต้อง	> 85	77.92	85.07	86.44	91.13	90	
วิเคราะห์ผลการพัฒนา
      	อัตราการเกิด acute exacerbation, Re-visit ER ใน 48 ชม., Admitt ด้วย acute exacerbation และอัตรา re-admission ค่อนข้างสูง แต่แนวโน้มลดลงอัตราตายจาก COPD แนวโน้มลดลง พบว่าเป็นผู้ป่วยสูงอายุ รายเดิมๆที่ระยะของโรครุนแรงและมีโรคอื่นๆร่วมด้วย ยังสัมผัสสิ่งกระตุ้นให้เกิดอาการ ใช้ยาพ่นไม่ถูกต้องไม่สม่ำเสมอ บางรายยังไม่หยุดสูบบุหรี่ ไม่มี Home O2 therapy
6. แผนการพัฒนาต่อเนื่อง
6.1 ส่งบุคลากรอบรมการแปลผล Spirometry
6.2 ประสานกับเครือข่ายพัฒนาแนวทาง การติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่ Re-visit ER ภายใน 48 ชม. และRe-admitt ภายใน 28 วัน เพื่อค้นหาสาเหตุที่กำเริบและดำเนินการแก้ไขปัญหาเฉพาะราย รวมทั้งสนับสนุนเครื่องมืออุปกรณ์ที่จำเป็น เช่น O2
6.3 วางแผน screening COPD โดยใช้แบบสอบถาม ร่วมกับวัด PEF ในรายที่ PEF น้อยกว่าร้อยละ 62 ของค่าที่ควรจะเป็น (%predicted value) ผู้ที่เข้าเกณฑ์ดังกล่าวต้องรับการตรวจ Spirometry เพื่อยืนยันการวินิจฉัย

โรงพยาบาล	สัตหีบ กม.10	
สาขา	อายุรกรรม	
สภาวะทางคลินิก	Chronic kidney disease	
วันที่	5 พฤศจิกายน 2560	
1. บริบท
สถิติผู้รับบริการ
พบผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (eGFR < 60%) ปีงบประมาณ 2558-2560 จำนวน 271, 347 และ 338 ราย โดยในปี 2558 พบผู้ป่วย CKD stage 3, 4, 5 จำนวน 146, 84, และ 41 ราย ตามลำดับ ปี 2559 พบผู้ป่วย CKD stage 3, 4, 5 จำนวน  226, 78 และ 43 ราย ตามลำดับ และในปี 2560 พบผู้ป่วย CKD Stage 3, 4, 5 จำนวน 231, 75 และ 32 ราย ตามลำดับ
มีผู้ป่วยที่ได้รับการการทำ CAPD จำนวน 2, 8 และ 17 ราย ผู้ป่วยที่ได้รับการทำ HD จำนวน 4, 10 และ 7 ราย มีผู้ป่วยปฏิเสธการบำบัดทดแทนไต (RRT) จำนวน 14, 5 และ 16 ราย ตามลำดับ
ข้อมูลแสดงขนาดของปัญหา
ทบทวนผู้ป่วย CKD แต่ละ stage พบ CKD stage 3 และ 4 ที่มีการลดลงของค่า eGFR จนมีการเปลี่ยนแปลงระยะของโรคแย่ลง (stage 3 กลายเป็น 4, stage 3 กลายเป็น 5, stage 4 กลายเป็น 5) คิดเป็นร้อยละ 6.80 ระยะของโรคคงที่ (stage คงเดิม) คิดเป็นร้อยละ 91.73 ระยะของโรคดีขึ้น (stage 3b เป็น 3a, stage 3a เป็น 2) คิดเป็นร้อยละ 1.47 พบสาเหตุที่ทำให้การทำงานของไตลดลงในผู้ป่วย CKD คือ 1) การควบคุมอาหารไม่ได้ ร้อยละ 57.37 ของผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตแย่ลง 2) มีภาวะเจ็บป่วยอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น เก๊า พบร้อยละ 21.31  3) มีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ร้อยละ 11.47  4) ใช้ยาสมุนไพร ร้อยละ 3.27  5) มีการใช้ยาแก้ปวดกลุ่ม NSAID ร้อยละ 9.52 6) ผู้ป่วยที่ต้องการคนพึ่งพิงแต่ขาดคนดูแล หรือได้รับการดูแลที่ไม่เหมาะสมทำให้ทานยาไม่ถูกต้อง ฉีดยาผิด ร้อยละ 1.63
ด้านการรักษา ผู้ป่วยทุกรายได้รับการประเมินค่า eGFR ตาม severity ทำให้สามารถปรับยาได้สอดคล้องกับอัตราการทำงานของไต 
กลุ่มผู้ป่วยที่เข้าสู่ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย จำเป็นต้องได้รับการบำบัดทดแทนไต (RRT) พบปัญหาส่วนใหญ่มักจะปฏิเสธการบำบัดทดแทนไตเนื่องจากปัญหาทางเศรษฐานะ ระยะทางที่ไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลศูนย์ชลบุรี มีระยะทางค่อนข้างไกล (80 กิโลเมตร จากสัตหีบ) ความไม่พร้อมของญาติที่ต้องดูแล ทำให้ผู้ป่วยต้องทุกข์ทรมานจากภาวะแทรกซ้อน ต้องเข้าออกโรงพยาบาลบ่อย และสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลสูงสุด สองอันดับแรก คือ ภาวะโลหิตจาง และภาวะน้ำเกิน ทำให้เกิดคุณภาพชีวิตที่ไม่ดี

ศักยภาพ/ บุคลากร /ความเชี่ยวชาญ/ เครื่องมือ
ไม่มีอายุรแพทย์ ปี 2556 เปิด CKD clinic ไม่มีแพทย์ประจำคลินิก มีพยาบาลวิชาชีพรับผิดชอบงานด้านข้อมูล 1 คน ให้บริการทุกวันพฤหัสบดี หากผู้ป่วยมีอาการฉุกเฉินต้องใส่ท่อช่วยหายใจ หรือเปลี่ยนใจในการบำบัดทดแทนไต ส่งต่อโรงพยาบาลศูนย์ชลบุรี ไม่มียา EPO ให้ในผู้ป่วยซีด
2. ประเด็นคุณภาพ/ ความเสี่ยงสำคัญ
2.1 พฤติกรรมการดูแลสุขภาพของผู้ป่วยที่ไม่เหมาะสม การเจ็บป่วยจากการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะส่งผลให้การทำงานของไตแย่ลง
2.2 ทัศนะคติต่อการบำบัดทดแทนไตของผู้ป่วยและญาติไม่ถูกต้อง
2.3 ความไม่พร้อมของครอบครัวเมื่อต้องดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง
2.4 ผู้ป่วย ESRD ที่ปฏิเสธ RRT ทำให้มีการ Admit บ่อยจากภาวะแทรกซ้อน
3. เป้าหมายในการพัฒนา
Treatment Goal	Objective	KPI	
1. มี Clinic CKD คุณภาพ
2. ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมีการทำงานของไตคงที่หรือดีขึ้น
3. ผู้ป่วยไตเรื้อรังระยะสุดท้ายได้รับการบำบัดทดแทนไต
4. ผู้ป่วยและญาติสามารถดูแลตนเอง 
5. ผู้ป่วยที่ล้างไตทางช่องท้องได้รับการดูแลต่อเนื่อง	1. ลดจำนวนผู้ป่วยที่จะกลายเป็นโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย (CKD stage 5)
2. ลดอัตราการเสียชีวิต
3. ผู้ป่วยไตเรื้อรังระยะสุดท้ายยอมรับการบำบัดทดแทนไต	1. อัตราการกรอง eGFR < 4ml/min 1.73 m2/year   
2. ร้อยละของผู้ป่วยที่มีระยะของโรคแย่ลง
3. ร้อยละของผู้ป่วยที่มีระยะของโรคคงที่
4. ร้อยละของผู้ป่วยที่มีระยะของโรคดีขึ้น
5. อัตราเสียชีวิตจากภาวะ CKD stage 5 
6. ร้อยละผู้ป่วย CKD stage 5 รายใหม่	
4. กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
1. ปี 2558 เตรียมผู้ป่วยและญาติที่สมัครใจไม่รับการบำบัดทดแทนไตเข้าสู่การดูแลประคับประคองระยะสุดท้าย
2. ปี 2560 เริ่มส่งต่อผู้ป่วย CKD stage 5 ที่ต้องการ RRT ไปยังโรงพยาบาลบางละมุง
5.ผลการพัฒนา
ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2558	2559	2560	
1. ผู้ป่วยมีอัตราการกรอง eGFR < 4 ml/min 1.73 m2/year   	>  50	42	61.71	72.28	
2. ร้อยละผู้ป่วย CKD ที่มีระยะของโรคแย่ลง	< 10	10.9	9.51	7.90	
3. ร้อยละผู้ป่วย CKD ที่มีระยะ 3 & 4 คงที่	> 60	82	85.09	90.63	
4. ร้อยละผู้ป่วย CKD ที่มีระยะของโรคดีขึ้น	> 5	7	5.40	1.47	
5. ร้อยละของการเสียชีวิตจากภาวะ CKD stage 5 	< 5	9.75	2.88	0.88	
6. ร้อยละของผู้ป่วย CKD stage 5 รายใหม่	< 10	8.78	2.88	2.07	
7. ร้อยละผู้ป่วย CKD stager 5 ที่เข้ารับการบำบัดทดแทนไต 	100	19.58	41.86	64	
วิเคราะห์ปัญหาสาเหตุ
พบผู้ป่วย CKD ที่มีระยะของโรคคงที่หรือดีขึ้น มีแนวโน้มโดยภาพรวมที่เพิ่มมากขึ้น ร่วมกับอัตราการกรอง eGFR < 4ml/min1.73 m2/year มีแนวโน้มดีขึ้น จากการจัดตั้ง CKD คลินิกและวางระบบการรักษาแบบสหสาขาวิชาชีพเน้น Education & Empowerment ส่วนการเสียชีวิตเป็น case ที่ไม่ยอมรับการรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไต
6. แผนการพัฒนาต่อเนื่อง
	6.1 พัฒนาสมรรถนะบุคลากรทุกระดับร่วมกับภาคีเครือข่ายในการดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง
	6.2 พัฒนาระบบส่งต่อผู้ป่วยไตวายเรื้อรังเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการบำบัดทดแทนไต
	6.3 พัฒนากระบวนการสร้างเสริมพลังให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติ

โรงพยาบาล	โรงพยาบาลสัตหีบ กม.10	
สาขา	ทันตกรรม	
สภาวะทางคลินิก	ภาวะแทรกซ้อนทางทันตกรรม	
วันที่จัดทำข้อมูล	5 พฤศจิกายน 2560	
1.บริบท
สถิติผู้มารับบริการ
         สถิติการ ขูดหินน้ำลาย ถอนฟัน ผ่าฟันคุด ตัดกระดูกและอุดฟัน  ปี  56 - 60 = 2,392, 3,224, 4,561,  4,663 และ 3,792 ราย ตามลำดับ พบ dry socket จำนวน 8 ราย Prolong Bleeding จำนวน 3 ราย อุดฟันแล้วปวด เสียวภายใน 1 เดือน 5 ราย และชาริมฝีปากหรือลิ้นหลังผ่าฟันคุด 4 ราย
ข้อมูลแสดงขนาดปัญหา
            ทบทวน case dry socket ร้อยละ  0.113 เป็น case ที่เกิดหลังถอนฟัน 4 – 7 วัน เป็น case ที่
ทันตแพทย์ถอนฟันทุกราย สาเหตุเกิดจากการให้คำแนะนำไม่ชัดเจนและครอบคลุมจากผู้ให้การรักษาทำให้ผู้ป่วยใช้ลิ้นดุนบริเวณแผลถอนฟันหลังถอนฟันทำให้ลิ่มเลือดที่ปกคลุมแผลหลุดออกไป เป็นการถอนฟันที่ยากในโรงพยาบาลและใน รพ.สต ที่ไม่ได้เอกซเรย์ในตำแหน่งที่ถอนฟันยากและผู้ป่วยไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำหลังถอนฟัน
        ทบทวน case Prolong Bleeding ร้อยละ 0.025 เป็น case ที่ทันตาภิบาลขูดหินปูน และถอนฟันโดยทันตแพทย์ซึ่งเกิดภายใน 24 ชม.หลังทำหัตถการ สาเหตุเกิดจากการขูดหินปูนที่เป็น case periodontitis มีหินปูนเหนือเหงือกและใต้เหงือกค่อนข้างมาก โดยเป็นบริเวณฟันกรามด้านใน ซึ่งเป็นการทำหัตถการที่ยาก และเป็น  caseถอนฟันกรามแท้  โดยสาเหตุเกิดจากผู้ป่วยไม่เคยถอนฟัน และไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำหลังถอนฟัน
         ทบทวน case อุดฟันแล้วปวด เสียวภายใน 1 เดือน ร้อยละ 0.074 เป็น case ที่ทันตแพทย์อุดฟันทุกราย  สาเหตุเกิดจากวัสดุอุดฟันสูง ลักษณะการสบฟันผู้ป่วยแบบ  deep bite และฟันเป็น abutment ของฟันเทียมแบบถอดได้ RPD
         ทบทวน case ชาหลังผ่าฟันคุด ร้อยละ 0.62 เป็น case ทันตแพทย์ผ่าฟันคุดทุกราย ซึ่งผู้ป่วยกลับมาภายใน 1 สัปดาห์ หลังผ่าฟันคุด สาเหตุเกิดจากเป็นลักษณะฟันคุดที่ยาก
ศักยภาพ/บุคลากร/ความเชี่ยวชาญ/เครื่องมือ
       มีทันตแพทย์ 8 คน เป็นทันตแพทย์เฉพาะทางด้านศัลยกรรมช่องปาก 3 คน ทันตแพทย์เฉพาะทางโรคเหงือก 1 คน และทันตแพทย์ทั่วไป 4 คน เปิดบริการเฉพาะวันราชการ ตั้งแต่เวลา 08.00 – 20.00 น. ยกเว้นวันพฤหัสบดีและวันศุกร์เปิดตั้งแต่เวลา 8.00 –16.00 น. ทำหัตถการทุกชนิดยกเว้น รักษารากฟันกรามแท้  

2. ประเด็นสำคัญ /ความเสี่ยงสำคัญ
     2.1 การให้คำแนะนำไม่ชัดเจนและครอบคลุมและไม่ได้เอกซเรย์ในตำแหน่งที่ถอนฟันยาก ทำให้เกิด Trauma และลิ่มเลือดที่ปกคลุมแผลหลุดออกไป ส่งผลให้เกิด dry socket 
     2.2 การทำ case ที่เกินความสามารถของทันตาภิบาล และการให้คำแนะนำไม่ชัดเจนและครอบคลุมหลังทำหัตถการ ทำให้เกิด Prolong bleeding
     2.3 ทันตแพทย์ขาดความละเอียดในการเช็คสูงหลังอุดฟัน ทำให้เกิดการ ปวด เสียวฟันอุดฟัน ภายใน 1 เดือน (Traumatic occlusion)
     2.4 เป็นลักษณะฟันคุดที่ยาก มีความเสี่ยงที่จะชาหลังผ่าฟันคุด
3. เป้าหมายการพัฒนา
Treatment Goal	Objective	KPI	
- การตรวจประเมินช่องปากและวางแผนรักษาได้คลอบคลุมภาวะอันไม่พึงประสงค์หลังทำหัตถการและปฏิบัติตัวหลังทำหัตการได้อย่างถูกต้อง
	-ไม่เกิด Prolong Bleeding
-ไม่เกิด dry socket
-ไม่ปวด เสียว หลังอุดฟันภายใน 1 เดือน
-ไม่ชาหลังผ่าฟันคุด	-ร้อยละของการเกิด Prolong Bleeding
- ร้อยละของการเกิด dry socket
- ร้อยละการปวด เสียว หลังอุดฟันภายใน 1 เดือน
- ร้อยละการชาหลังผ่าฟันคุด	
4. กระบวนการพัฒนาเพื่อให้ได้คุณภาพ
จุดเปลี่ยนการประเมินและการวางแผนการรักษา
     4.1 ปี 2559 มีการจัดทำ Protocol การคัดกรองผู้ป่วยที่มีโรคทางระบบทางทันตกรรม โดยกำหนด criteria สำหรับ case ที่ไม่ให้ทันตาภิบาลทำการรักษา ทั้งในโรงพยาบาลและ รพ.สต.ทุกแห่ง ซึ่งได้แก่ case periodontitis, case คนไข้ที่มี underlying และถอนฟันกรามใหญ่แท้ 
     4.2  ปี 2560  กำหนดให้ทันตแพทย์แจ้งภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้หลังผ่าฟันคุด เช่น ชา ในกรณีที่เป็นฟันคุดที่ยากและให้ผู้ป่วยเซ็นต์ยินยอมก่อนผ่าฟันคุดทุกราย
การดูแลรักษา  
     4.3 ปี 2559 กำหนด criteria ในการ x-ray กรณีผ่าฟันคุด/ถอนฟันที่ยากเช่น ฟันกราม รากฟันหัก
    4.4 ปี 2560 กำหนดให้ทันตแพทย์เพิ่มความละเอียดในการเช็คการกัดสบของวัสดุอุดฟันหลังอุดฟันทุกราย 
การเสริมพลังและการดูแลต่อเนื่อง 
    4.5 ปี 2559 วางระบบการให้คำแนะนำผู้ป่วย โดยให้คำแนะนำประกอบแผ่นพับก่อนถอนฟัน ผ่าฟันคุด โดยให้ผู้ป่วยอ่านและซักถาม สาธิตย้อนกลับให้ผู้ป่วยเข้าใจก่อนกลับบ้าน โดยเฉพาะ case ที่มีสภาพช่องปาก Poor oral hygeine
      4.6 ปี 2559 มีการติดตามอาการผู้ป่วยที่ทำการถอนฟันยาก โดยจะโทรสอบถามอาการในวันที่ 4 หลังทำหัตถการ
     4.7 ปี 2560 กรณีที่ถ้าผู้ป่วยมีความเสี่ยงเรื่องการรับฟังข้อปฏิบัติหลังถอนฟันหรือเห็นว่ามีแนวโน้มจะเกิดถอนฟันแล้วเลือดไหลหยุดช้า  กำหนดให้ผู้ป่วยนั่งรอ Observed bleeding จนกว่าจะแน่ใจว่าเลือดหยุดไหลก่อนกลับบ้าน
      4.8 ปี 2560 กรณีที่ถ้าผู้ป่วยมีความเสี่ยงที่จะเกิด dry socket หลังถอนฟัน เช่น สูบบุหรี่ กำหนดให้มีการเน้นย้ำให้งดสูบบุหรี่หลังถอนฟัน 1 สัปดาห์ก่อนให้ผู้ป่วยกลับบ้าน
      4.9 ปี 2560 วางระบบการให้คำแนะนำผู้ป่วยหลังอุดฟันทุกราย และแจ้งผู้ป่วยกรณีอุดฟันแล้วปวด เสียว สูง ให้กลับมาหลังอุดฟัน
      4.10 ปี 2560 มีการติดตามอาการผู้ป่วยที่ผ่าฟันคุดที่ยาก เสี่ยงชาหลังผ่า โดยกำหนดให้โทรสอบถามอาการหลังผ่าฟันคุด 1 วัน และกรณีที่ผู้ป่วยชาหลังผ่าฟันคุด ให้นัดติดตามดูอาการชา ทุก 1 เดือน
5. ผลลัพธ์การพัฒนา
ข้อมูล/ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	ปี 56	ปี 57	ปี 58	ปี 59	ปี 60	
1.ร้อยละของการเกิด  prolong bleeding 	0	0	0	0	0.095
(2case)	0.04
(1 case)	
2.ร้อยละการเกิด dry socket	0	0	0.13
(3 case)	0.05
(2 case)	0.018
(1 case)	0.12 
(2 case)	
3.ร้อยละการปวด เสียว หลังอุดฟันภายใน 1 เดือน	0	NA	NA	NA	NA	0.3795
(5 case) 	
4.ร้อยละการชาหลังผ่าฟันคุด	0	NA	NA	NA	NA	2.247
(4 case)	
วิเคราะห์ผลการพัฒนา 
          ยังพบการเกิด Prolong Bleeding หลังทำหัตถการ ผลการวิเคราะห์พบว่า เกิดจากการทำหัตถการที่ยากของทันตาภิบาลและการให้คำแนะนำหลังถอนฟันไม่ชัดเจนและครอบคลุม จึงเริ่มพัฒนาวางระบบการปฎิบัติงานของทันตาภิบาล การให้คำแนะนำผู้ป่วยหลังทำหัตการในปี 59 และกำหนดให้ผู้ป่วยนั่งรอ Observed bleeding หลังถอนฟัน ในผู้ป่วยที่เห็นว่ามีความเสี่ยงเรื่องการรับฟังข้อปฏิบัติหลังถอนฟัน 
ในปี 60 พบว่าแนวโน้มการเกิด Dry socket ยังเกิดเพิ่มขึ้น ผลการวิเคราะห์ พบว่าเกิดจากการให้คำแนะนำไม่ชัดเจนและครอบคลุมจึงเริ่มพัฒนาวางระบบการให้คำแนะนำผู้ป่วยหลังถอนฟัน ผ่าฟันคุด ในปี 59 และกำหนดให้มีการเน้นย้ำในผู้ป่วยที่สูบบุหรี่ให้งดสูบบุหรี่หลังถอนฟัน 1 สัปดาห์ก่อนให้ผู้ป่วยกลับบ้าน
ในปี 60  พบ ผู้ป่วย ปวด เสียว หลังอุดฟันภายใน 1 เดือน ผลการวิเคราะห์ พบว่า เกิดจากวัสดุอุดฟันสูง จึงกำหนดให้ทันตแพทย์เพิ่มความละเอียดการเช็คการกัดสบของวัสดุอุดฟันทุกครั้งหลังอุดฟัน และ วางระบบการให้คำแนะนำผู้ป่วยหลังอุดฟันทุกราย และแจ้งให้ผู้ป่วยกรณีอุดฟันแล้วปวด เสียวให้กลับมาหลังอุดฟัน
        ในปี 60 พบ ผู้ป่วยชาหลังผ่าฟันคุด ผลการวิเคราะห์ พบว่า เกิดจากเป็นลักษณะฟันคุดที่ยาก จึงกำหนดให้ ทันตแพทย์แจ้งภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้หลังผ่าฟันคุดและให้ผู้ป่วยเซ็นต์ยิมยอมก่อนผ่าฟันคุดทุกราย และโทรติดตามอาการผู้ป่วยที่ผ่าฟันคุดที่ยาก หลังผ่าฟันคุด 1 วัน และ กรณีที่ชาหลังผ่าฟันคุด นัดติดตามดูอาการชาที่ ทุก 1 เดือน
6. แผนการพัฒนาต่อเนื่อง
     6.1 พัฒนาให้ทันตาภิบาลปฎิบัติตามแนวทาง criteria ที่ทันตแพทย์กำหนดทุกรายอย่างสม่ำเสมอ
       6.2 พัฒนาการประเมิน การให้ความรู้ และเสริมพลังใน case ถอนฟัน อุดฟัน ผ่าฟันคุดที่ยาก และ case poor oral hygiene อย่างต่อเนื่องทุกราย  

โรงพยาบาล 	สัตหีบ กม.10 	
สาขา	อายุรกรรม	
สภาวะทางคลินิก	การดูแลผู้ป่วยเบาหวานแบบเครือข่าย	
วันที่	5 พฤศจิกายน 2560 	
1.บริบท
มีผู้ป่วยเบาหวานมารักษาที่โรงพยาบาลสัตหีบ กม.10 ในปี 2557-2560 จำนวน 470, 588, 785 และ 1414 ราย ผู้ป่วยเบาหวานรวมสถานพยาบาลเครือข่าย (cup สัตหีบ) มีจำนวน 2230, 2256, 2325 และ 3270 ราย
ข้อมูลแสดงขนาดของปัญหา
จากการคัดกรองโรคเบาหวานในประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป พบเบาหวานรายใหม่เกิดขึ้นในชุมชน และในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่เป็น IFG ทุกปี ในปี 2557- 2559 พบร้อยละ 9.47, 7.08, 3.72 และ 5.83 ตามลำดับ โดยพบในกลุ่มที่มีญาติสายตรงเป็นเบาหวาน มีปัจจัยเสี่ยงโรคอ้วนลงพุง กลุ่มที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ สาเหตุจากไม่มีความรู้และความเข้าใจเกี่ยวกับการดูแลตนเองในเรื่องการป้องกันโรคเบาหวาน ขาดแรงจูงใจในการปรับพฤติกกรม ขาดการติดตามเพื่อเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่อง 
	จากการทบทวน ปี 2560 จำนวนผู้ป่วย admit 38 ราย พบผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน 3 กรณี 1) DKA  10 ราย คิดเป็นร้อยละ 26.31  สาเหตุจากผิดนัด ขาดยา 1 ราย, มีพฤติกรรมการบริโภคและการใช้ยาไม่ถูกต้อง 4 ราย, ล้มเหลวในการใช้ยากินเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือด 1 ราย, รับยาจากสถานบริการอื่น 1 ราย และ First Diagnosed DM with DKA 3 ราย 2) Simple Hyperglycemia    1 ราย คิดเป็นร้อยละ 2.63 สาเหตุจากพฤติกรรมบริโภคอาหารและใช้ยาไม่ถูกต้อง 3) Hypoglycemia 27 ราย คิดเป็นร้อยละ 71.05 สาเหตุจากการติดเชื้อ 13 ราย (โดยพบการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะมากที่สุด บางรายติดเชื้อวัณโรค และบางรายหาสาเหตุการติดเชื้อไม่พบ), รับประทานอาหารได้น้อย 7 ราย (ปวดฟัน มีแผลในปาก เบื่ออาหาร), การกินยา/ ฉีดยาผิดขนาด/ ปรับยาฉีดเอง 2 ราย, จากโรคเรื้อรังอื่นๆ ที่เกิดร่วมภายหลัง แพทย์ปรับยา, การนัดติดตามที่ไม่เหมาะสม, รับจากสถานพยาบาลอื่น 2 ราย
ทบทวนกลุ่มภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังในผู้ป่วยเบาหวานที่มารับยาที่คลินิกเบาหวานในโรงพยาบาล ปี 2560 มีจำนวนมากขึ้น เนื่องจากมีการส่งผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้ จาก รพ.สต.เครือข่าย และ PCU กม.1 เข้ามารักษาในโรงพยาบาล รวมถึงการรับโอนผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมดจาก PCU พลูตาหลวง ซึ่งตั้งอยู่ในเขตโรงพยาบาล มารับยาที่คลินิกเบาหวานในโรงพยาบาล
ศักยภาพ/ข้อจำกัด/บุคลากร/เครื่องมือ 
	1) เป็นโรงพยาบาลชุมชนขนาด F1 2) ไม่มีอายุรแพทย์ 3) มี Nurse case manager 1 คน 4) มีแพทย์ออกตรวจรักษา DM, HT ประจำ รพ.สต. ละ 1 คน 
2.ประเด็นคุณภาพ ความเสี่ยงที่สำคัญ
	2.1 ความครอบคลุมการคัดกรองในประชาชนกลุ่มเสี่ยง	
2.2 พฤติกรรมสุขภาพของผู้ป่วยไม่เหมาะสม ส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อน
	2.3 การติดตามประเมินซ้ำ และการวางแผนการรักษาไม่เหมาะสม ทำให้เกิด Hypoglycemia ซ้ำ ขณะ admit 
2.4 การวางแผนจำหน่าย/ การดูแลต่อเนื่องที่เหมาะสมและสอดคล้องกับปัญหาผู้ป่วยแต่ละราย 
3.เป้าหมายในการพัฒนา
Treatment Goal	Objective	KPI	
Good   controlled 	1. เพิ่มกลุ่ม control 
2. ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน 	1. อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มี HBA1c < 7
2. อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อน  ตา ไต เท้า 	
Good  habbit	1. ลดการเป็น DM ในกลุ่มเสี่ยง Pre –DM 
2. ลดอัตราการ Admit/ re-admit ด้วยภาวะ Acute complication
3. ลดการผิดนัดขาดยา 	1. อัตรา Pre-DM ป่วยเป็น DM 
2. อัตรา admit และ Re-admit ด้วย complication 
3. อัตราการขาดนัดขาดยา 	
4.กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
การคัดกรองและการเข้าถึงบริการ
4.1 ปี 2559 วางแผนรณรงค์การคัดกรองตั้งแต่ต้นปีงบประมาณ และเพิ่มความครอบคลุมในกลุ่มพระภิกษุ จัดกลุ่มปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยใช้ Roll model เดือนละ 2 ครั้ง ที่ศูนย์สุขภาพชุมชน และวันเสาร์เดือนละครั้งในชุมชน
4.2 ปี 2560 วางแผนรณรงค์การคัดกรองตั้งแต่ต้นปีงบประมาณ และจัดกลุ่มเสี่ยงเบาหวานปรับพฤติกรรมในชุมชนต่อเนื่อง ผู้ป่วยที่ควบคุมน้ำตาลในเลือดไม่ได้ให้มาตรวจในวันพฤหัส เพื่อการดูแลในการควบคุมเบาหวานอย่างเข้มงวด 
การวางแผนและการดูแล 
4.3 ปี 2558 วางระบบการดูแลแบบเครือข่ายให้ชัดเจน จัดระบบนัดหมายเหมือนกันทั้งเครือข่าย ตามระดับน้ำตาลในเลือด (สีเขียวนัด 3 เดือน, สีเหลือง-สีส้มนัด 1- 2 เดือน, สีแดง นัด 2-4 สัปดาห์)
4.4 ปี 2560 ทบทวนและปรับปรุง CPG DM ปรับเกณฑ์ ระดับน้ำตาลในเลือดที่เป็นภาวะฉุกเฉิน ให้มีเกณฑ์สูงขึ้น  
4.5 ปี 2560 จัดกลุ่มผู้ป่วยที่ควบคุมน้ำตาลไม่ได้แยกออกจากผู้ป่วยที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้เพื่อการดูแลที่เฉพาะเหมาะสม
การเสริมพลังและการดูแลต่อเนื่อง 
4.6 ปี 2558 ให้การดูแลรายกรณี แนะนำให้ผู้ป่วย ทำ SMBG ในผู้ป่วยที่ควบคุมน้ำตาลไม่ได้ วางระบบติดตามนัดในผู้ป่วยที่ผิดนัด โดยประสานกับเครือข่าย
4.7 ปี 2559 จัดตั้ง COC เพื่อจัดระบบศูนย์การดูแลต่อเนื่อง ประสานเครือข่ายติดตามเยี่ยมบ้าน
5.ผลการพัฒนา
ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	ปี 57	ปี 58	ปี 59	ปี 60	
1.อัตราการมีระดับ HbA1c < 7 	≥ 50	46.17	47.81	42.42	35.01	
2.อัตราการควบคุมความดันโลหิต < 140/90 mmHg	≥ 60	79.58	75.35	56.71	65.74	
3.อัตราการควบคุมไขมัน LDL < 100	≥ 60	33.19	37.58	38.59	32.46	
4.อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางตา	< 10	15.94	9.86	4.69	6.15	
5.อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไต	< 20	57.00	44.38	33.77	24.83	
6.อัตราการตัดนิ้วเท้า เท้า ขา	0	0.00	0.00	0.13	0.07	
7.อัตราผู้ป่วยขาดนัด	< 5	11.36	10.75	10.67	12.28	
8.อัตราการ admit ด้วยภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน	< 3	3.18	2.12	1.95	1.16	
9.Hyperglycemia มีภาวะ DKA (คน)		11	12	6	10	
10 Hyperglycemia (คน)		53	31	20	1	
11.Hypoglycemia (คน)		7	5	19	27	
12.Re-admit 	< 2	1.4	0.00	0.00	0.00	
วิเคราะห์ผลการพัฒนา
	จำนวนผู้ป่วย DM เพิ่มขึ้นทุกปี จากความครอบคลุมในการคัดกรอง และ life style ไม่เหมาะสม แนวโน้มผู้ป่วย admit ด้วยภาวะแทรกซ้อนลดลง แต่ผู้ป่วยมีภาวะ Hypoglycemia เพิ่มขึ้น อาจเกิดจากการปรับยาเพิ่มหรือลดขนาดไม่เหมาะสม ร่วมกับการติดตามนัดไม่เหมาะสม ผู้ป่วยเบาหวานได้รับการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังมากขึ้นทุกปี ในขณะที่อัตราการเกิดโรคแทรกซ้อนที่ตา ไต ลดต่ำลง เป็นผลมาจากการปรับการดูแลด้วยสหสาขาวิชาชีพ ครอบคลุมทั้งเครือข่าย ร่วมกับการมีพยาบาลที่เป็น Casemanager และปรับการวางแผนจำหน่าย ทำให้อัตรา Re-Admit ลดลง จำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่มี HbA1c < 7 มีแนวโน้มลดลง ซึ่งอาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังที่มากขึ้นในอนาคต ผู้ป่วยที่ผิดนัดขาดยา มีเพิ่มมากขึ้น สาเหตุจากจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ

6.แผนพัฒนาต่อเนื่อง
	6.1 พัฒนากระบวนการตรวจผู้ป่วยคลินิก DM ให้มีความเป็นระบบมากขึ้น เนื่องจากในปัจจุบัน ไม่ได้มีแพทย์ประจำห้องตรวจโรคเรื้อรัง ทำให้แนวทางการรักษาไม่เป็นไปในทางเดียวกัน 
6.2 ติดตามการใช้ CPG การปรับยา แนวทางการติดตามนัดตามผลระดับน้ำตาลในเลือด 

	

	

โรงพยาบาล	 สัตหีบ กม.10	
สาขา	 สูติกรรม	
สภาวะทางคลินิก	 การดูแลหญิงตั้งครรภ์นอกมดลูก	
วันที่	 1 ตุลาคม 2560	
1.บริบท
สถิติผู้มารับบริการ
ผู้ป่วยที่สงสัยภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ได้รับการวินิจฉัยที่ OPD ปี 2558 6 ราย ปี 2559 4 รายและปี 2560 13 ราย ซึ่งทั้งหมดได้รับการส่งต่อแพทย์เฉพาะทาง และเกือบทั้งหมดไม่ได้มีการติดตามต่อเนื่องถึงวินิจฉัยว่าเป็น Ectopic จริงหรือไม่
ข้อมูลแสดงขนาดของปัญหา
ปี 2560 พบผู้ป่วย R/O Ectopic pregnancy 12ราย และวินิจฉัยผิดพลาดเกิด Ectopic rupture 1 ราย, Refer รพศ.ชลบุรี 8 ราย ส่งกลับมา Admit observe + F/U OPD case 2 ราย โดยทั้ง 8 รายไม่ทราบวินิจฉัยสุดท้าย, Refer รพช.บางละมุง 2 ราย ส่งกลับมาเป็น Normal pregnancy 1 ราย ไม่ทราบวินิจฉัยสุดท้าย 1 ราย, Advice พบแพทย์เฉพาะทาง 2 ราย เนื่องจากสิทธิ์ต่างเขต ไม่ทราบวินิจฉัยสุดท้ายทั้ง 2 ราย, ทบทวนเคส Rupture Ectopic ที่ Admit พบปัญหาประเมินและวินิจฉัยผิดพลาดเป็น Incomplete abortion  Complete abortion  PID ตามลำดับ ซึ่งผู้ป่วยมาด้วยภาวะ Bleeding in first trimester + pelvic pain + U/S ไม่พบการตั้งครรภ์ในมดลูก ยังไม่สามารถ R/O Ectopic pregnancy ได้
ศักยภาพ/บุคลากร/ความเชี่ยวชาญ/เครื่องมือ
เป็นโรงพยาบาลชุมชนขนาด F1 ไม่มีแพทย์เฉพาะทางสาขาสูตินรีเวช
2. ประเด็นคุณภาพ/ความเสียงที่สำคัญ
2.1	 การวินิจฉัยผิดพลาด/ล่าช้า ส่งผลให้เกิด Ruptured ectopic pregnancy
2.2	 การ Reassessment ไม่ไวพอทำให้ไม่ได้ Monitor Clinical, V/S, Serial Hct ส่งผลให้เกิด Ruptured ectopic pregnancy
3. เป้าหมายการพัฒนา
Treatment goal	Objective	KPI	
การวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้รวดเร็วและแม่นยำ	ลดการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกล่าช้า	ร้อยละของการเกิด Ectopic rupture	
การรักษาเบื้องต้นและส่งต่ออย่างรวดเร็ว	ลดการเกิดภาวะ rupture with shock 	ร้อยละของการเกิด Ectopic rupture with shock	

4.กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
การประเมินและวางแผนการรักษา
-	กำหนดให้ซักประวัติ LMP และ PMP ในหญิงวัยเจริญพันธ์ทุกราย และส่งตรวจ UPT กรณีมีประวัติขาดประจำเดือน/ประจำเดือนมาไม่ปกติ และส่ง U/S ประเมินตำแหน่งของการตั้งครรภ์
-	กรณี UPT positive ร่วมกับมีอาการปวดท้องหรือเลือดออกผิดปกติ  มีแนวทางดังต่อไปนี้

UPT positive+ปวดท้อง/เลือดออกผิดปกติ

Transvaginal U/S

ไม่พบการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก

พบการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก

ตรวจ Serum beta hCG

ติดตามการตั้งครรภ์

< 2,000 มิลิยูนิต/มล.

> 2,000 มิลิยูนิต/มล.

เจาะ Serum beta HCG อีก 48 hr.

เพิ่มขึ้นมากกว่าร้อยละ 66

เพิ่มขึ้นน้อยกว่าร้อยละ 66

สงสัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก

Refer

Transvaginal U/S ซ้ำเพื่อยืนยันการตั้งครรภ์ปกติ

Consult

												

-	กรณีที่สงสัย Rupture ectopic ทุกรายควรได้รับการรักษาเบื้องต้นและส่งต่อแพทย์เฉพาะทางโดยเร็วที่สุด
-	 วางระบบการเพิ่มพูนทักษะในการใช้เครื่อง Ultrasound กับแพทย์ทั่วไป/จบใหม่ หรือในกรณีที่มีเคสน่าสนใจ
5.ผลการพัฒนา
ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	ปี 58	ปี 59	ปี 60	
ร้อยละของการวินิจฉัย Ectopic pregnancy พลาด/ล่าช้า	< 5	NA	NA	7.69	
ร้อยละของการเกิด Ectopic rupture with shock	0	NA	NA	0	
วิเคราะห์ผลการพัฒนา
	คาดว่าจากการวางแผนแนวทางการวินิจฉัยและส่งต่อผู้ป่วยอย่างมีระบบ จะช่วยลดอัตราการวินิจฉัยภาวะ Ectopic pregnancy ผิดพลาดหรือล่าช้าลดน้อยลง
6.แผนการพัฒนาต่อเนื่อง
-  พัฒนาแนวทางการคัดกรองผู้ป่วย การตรวจวินิจฉัย การดูแลรักษาและการส่งต่อผู้ป่วยที่สงสัยภาวะ Ectopic pregnancy
-  พัฒนาระบบการตรวจติดตามเคส เพื่อหาวินิจฉัยสุดท้ายของผู้ป่วยแต่ละรายที่ส่งต่อไป รพ.เครือข่าย

โรงพยาบาล	 สัตหีบ กม.10	
สาขา	 ศัลยกรรม	
สภาวะทางคลินิก	 Head Injury	
วันที่	 1 ตุลาคม 2560	
1.บริบท
	รพ.สัตหีบ กม.10 เป็น รพ.ชุมชนขนาด 60 เตียง รับดูแลผู้ป่วย Mild head injury ส่วนผู้ป่วยกลุ่ม Moderate and Severe head injury ต้องส่งไปรักษาต่อ รพ.ที่มีศักยภาพสูงกว่า สาเหตุหลักของ Mild head injury ได้แก่ อุบัติเหตุลื่นล้ม ตกจากที่สูง ถูกทำร้ายร่างกาย ส่วนสาเหตุของ Moderate and Severe head injury เกิดจากอุบัติเหตุจราจรเป็นหลักในปี 2557-2560 มีจำนวนผู้ป่วย Head injury เท่ากับ 9, 22, 15 และ 10 ราย ตามลำดับ โดยในปี 2560 มีผู้ป่วย Severe head injury จำนวน 4 ราย สาเหตุจากอุบัติเหตุจราจร 2 ราย และตกจากที่สูง 2 ราย มีผู้ป่วย Mild head injury 6 ราย สาเหตุจากอุบัติเหตุลื่นล้ม 3 ราย ถูกทำร้ายร่างกาย 2 ราย อุบัติเหตุจราจร 1 ราย ส่ง CT brain พบเลือดออกในสมอง 4 ราย ผลปกติ 2 ราย โดยมีการวินิจฉัยล่าช้าเกิดขึ้น 1 ราย
ทบทวนเคสที่ได้รับการวินิจฉัยล่าช้า ผู้ป่วยชาย 66 ปี อุบัติเหตุลื่นล้มหัวกระแทกพื้นปูน มีประวัติสลบ 1 นาที มาตรวจด้วยอาการปวดศีรษะ GCS 15 ไม่พบบาดแผลภายนอก ได้ยาแก้ปวดกลับบ้าน 3 วันต่อมาปวดศีรษะมาก คลื่นไส้อาเจียนส่ง CT brain พบ skull fracture และ Subdural hematoma มีการปรับปรุง CPG head injury เพื่อลดอัตราการวินิจฉัยและรักษาล่าช้า
ศักยภาพ/บุคลากร/ความเชี่ยวชาญ/เครื่องมือ
เป็นโรงพยาบาลชุมชนขนาด F1 ไม่มีแพทย์เฉพาะทางสาขาศัลยกรรม
2.ประเด็นคุณภาพ/ความเสียงที่สำคัญ
2.1 การเข้าถึงบริการการแพทย์ฉุกเฉินที่รวดเร็ว
2.2 การประเมินวินิจฉัยแรกรับที่ถูกต้องแม่นยำ
2.3  การได้รับการดูแลรักษาที่ถูกต้อง รวดเร็วและปลอดภัย
2.4 การส่งต่อที่มีการเชื่อมโยงประสานงานกันอย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ
3. เป้าหมายการพัฒนา
3.1 ลดอัตราการเข้าถึงบริการล่าช้า
3.2 ลดอัตราการประเมินวินิจฉัยล่าช้า
3.3 ลดอัตราการดูแลรักษาและส่งต่อล่าช้า
3.4 ลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วย Mild head injury

4.กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
การเข้าถึงบริการ
-	มีการประชาสัมพันธ์ให้ผู้รับบริการทราบถึงช่องทางการรับบริการ 1669 เมื่อเกิดอุบัติเหตุหรือเหตุฉุกเฉิน
-	รถ EMS สามารถถึงที่เกิดเหตุภายใน 10 นาทีในระยะทาง 10 กิโลเมตร
การคัดกรองและประเมิน
-	อบรมให้ความรู้บุคลากรเรื่องการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ หลักสูตร FR BLS ACLS ATLS
-	ประเมิน Glasgow Coma Score (GCS) ในผู้ป่วย Head injury ทุกราย และใช้แบบประเมินความเสี่ยง (Risk factor) ในผู้ป่วย Mild head injury
การตรวจวินิจฉัย
-	สามารถส่งตรวจ CT scan ได้ภายใน 60 นาที
การดูแลรักษาและการส่งต่อ
-	ทบทวนและปรับปรุง CPG ในการดูแลผู้ป่วย Head injury ให้ Update ตามหลัก ATLS
-	จัดทำ Care Map ในการดูแลผู้ป่วย Mild head injury ที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาล
-	ผู้ป่วย Head injury ที่ GCS drop ≥ 2 ต้องได้รับการแก้ไขภายใน 30 นาที
-	ผู้ป่วย Head injury ที่มีข้อบ่งชี้ต้องได้รับการ Refer ภายใน 60 นาที
5.ผลการพัฒนา
ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	ปี 57	ปี 58	ปี 59	ปี 60	
ร้อยละของผู้ป่วย Head injury Re-visit ที่ ER ใน 48 hr.	0	0	1	1	3	
ร้อยละของผู้ป่วย head injury ที่มีข้อบ่งชี้ต้องได้รับการ Refer ภายใน 60 นาที	100	100	95.45	93.33	90	
ร้อยละของผู้ป่วย head injury ที่ GCS drop ≥ 2 ได้รับการแก้ไขใน 30 นาที	100	NA	NA	93.33	90	
ร้อยละของผู้ป่วย Mild head injury เสียชีวิต	0	0	0	0	0	
6.แผนการพัฒนาต่อเนื่อง
-  ติดตามการปฏิบัติตาม CPG และ Care Map 
-  ติดตามผู้ป่วย Severe Head injury ที่ได้ส่งต่อและมีแนวทางการส่งต่อข้อมูลสู่ Home health care เพื่อดูแลต่อเนื่องที่บ้าน
- พัฒนาระบบการจัดเก็บข้อมูลอย่างมีระบบเพื่อการติดตาม และคืนข้อมูลสู่ชุมชนเพื่อพัฒนาทั้งเครือข่าย
-  จัดประชุมวิชาการประจำปีเพื่อทบทวนการดูแลผู้ป่วย Head injury ให้กับแพทย์ พยาบาล และบุคลากรใน รพช. และ รพ.สต. ทั้งเครือข่าย

โรงพยาบาล	สัตหีบ กม.10	
สาขา	อายุรกรรม	
สภาวะทางคลินิก	การดูแลผู้ป่วย HIV/AIDS	
วันที่	5 พฤศจิกายน 2560	
1.บริบท
สถิติผู้รับบริการ
	พบผู้ป่วยที่รับยาต้านไวรัส ปี 2558 - 2560 จำนวน 626, 709 และ 745 ราย ตามลำดับ
ข้อมูลแสดงขนาดของปัญหา
	พบผู้ป่วยเสียชีวิตก่อนได้รับยาต้านไวรัส ร้อยละ 8.36 จากไม่ทราบว่าตนเองติดเชื้อ บางรายทราบแต่ไม่เปิดเผย กลัวการถูกตีตรา เลือกปฏิบัติ และส่วนหนึ่งเกิดจากระบบบริการไม่มีการค้นหาผู้ติดเชื้อรายใหม่แบบเชิงรุกทำให้เข้าถึงระบบบริการช้า ส่งผลให้ป่วยด้วยโรคติดเชื้อฉวยโอกาส โดยโรคติดเชื้อที่เป็นสาเหตุอันดับหนึ่ง คือ ปอดอักเสบจากเชื้อ PCP และวัณโรค ประมาณร้อยละ 50
พบผู้ป่วยเสียชีวิตระหว่างการรักษา ร้อยละ 2.36 สาเหตุจาก 1) ขาดยา รับประทานยาไม่สม่ำเสมอแล้วเกิดภาวะ Opportunistic Infection ร้อยละ 42.85  2) ภาวะเจ็บป่วยที่เป็นอยู่ก่อน หรือเกิดขึ้นภายหลังโดยที่ผู้ป่วยไม่ได้ขาดยาต้านไวรัส ร้อยละ 14.28 3) มะเร็ง ร้อยละ 14.28 4) เริ่มยาต้านไวรัสช้าเกินไป ทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะ OI จนเสียชีวิต ร้อยละ 7.14
	ผู้ป่วยขาดการติดตามการรักษา ร้อยละ 2.40 ทั้งหมดไม่สามารถติดตามได้ จึงไม่ทราบสาเหตุของการขาดยาแต่จากข้อมูลที่ได้จากการสอบถามผู้ป่วยที่เคยขาดยาแล้วกลับมาตรวจรักษาใหม่พบว่าสาเหตุจากวิถีชีวิต การประกอบอาชีพ ปัญหาด้านเศรษฐกิจ การไม่เปิดเผยสถานการณ์ติดเชื้อ และพฤติกรรมสุขภาพ มีส่วนสำคัญต่อการขาดยา
	พบการดื้อยาร้อยละ 1.86 สาเหตุเกิดจากการรับประทานยาไม่ถูกต้อง ขาดความต่อเนื่อง ขาดความเข้าใจในกระบวนการรักษาความถี่ของการทานยา รสชาติของยา และอาการไม่พึงประสงค์จากยา
ศักยภาพ/ข้อจำกัด/บุคลกร/เครื่องมือ
	ไม่มีอายุรแพทย์ มีแพทย์ GP รับผิดชอบ 1 คน พยาบาลวิชาชีพ 1 คน ส่งตรวจ CD4 ที่ รพ.ชลบุรี ทราบผลภายใน 2 วัน (NAP online) HIV Viral load และ HIV Genotype ส่งตรวจที่ รพ.รามาธิบดี ทราบผลประมาณ 2 สัปดาห์
2. ประเด็นคุณภาพ/ความเสี่ยงที่สำคัญ
1. การเข้าถึงระบบบริการรักษาช้า กลัวการถูกตีตรา ขาดความพร้อมในการเริ่มยาต้านไวรัส ทำให้ผู้ป่วยเกิดโรคติดเชื้อฉวยโอกาส และเสียชีวิต
	2. วิถีชีวิต และพฤติกรรมการดูแลสุขภาพของผู้ป่วยไม่เหมาะสม รับประทานยาไม่ต่อเนื่อง จนเกิดปัญหาการดื้อยา

3. เป้าหมายการพัฒนา
Treatment Goal	Objective	Key Outcome Indicator	
การเข้าถึงบริการเร็ว	-ลดอัตราการตาย	อัตราการเสียชีวิต ก่อนได้รับยาต้านไวรัส	
		อัตราการเสียชีวิตหลังได้รับยาต้านไวรัส	
	-ลดการเกิด OI ก่อนรับยาต้านไวรัส	ค่ามัธยฐานของระดับ CD4 ขณะเริ่มยาต้านไวรัส	
ลดการดื้อยาต้านไวรัส	-ผู้ป่วยมีพฤติกรรมการดูแลสุขภาพเหมาะสม รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส  ต่อเนื่อง ไม่ขาดยา	อัตราการขาดการติดตามการรักษา	
		อัตราการดื้อยาต้านไวรัส	
4. กระบวนการพัฒนาเพื่อให้ได้คุณภาพ
การเข้าถึงบริการ
	1. ปี 58 ประชาสัมพันธ์การตรวจเลือดหาการติดเชื้อเอชไอวีโดยสมัครใจ ผ่านทางเจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล
2. ปี 58 จัดช่องทางด่วนให้กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มประชากรที่เข้าถึงยาก visit โดยตรงที่คลินิก กรณีมาขอตรวจเลือด
	3. ปี 59 ประสานกับเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ แพทย์ พยาบาล Exit care และแผนกต่างๆ ในโรงพยาบาล กรณีพบผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อเอชไอวี ให้ได้รับคำปรึกษา และตรวจเลือด เช่น ผู้ป่วยที่มาตรวจด้วยโรค Herpes zoster ผู้ป่วย STI ทุกราย เป็นต้น
การวางแผนการรักษา/การเสริมพลังและการดูแลต่อเนื่อง
	4. ปี 58 ปรับปรุงระบบการให้บริการปรึกษา โดยประสานทุกหน่วยงาน กรณีมีผลเลือดบวกทุกราย ให้ส่งต่อผู้ป่วยเข้าคลินิกยาต้านไวรัส เพื่อให้บริการปรึกษาเตรียมความพร้อมเข้าสู่ระบบการดูแลรักษาโดยเร็ว หลังรับรู้ผลเลือด
5. ปี 58 เพิ่มวันให้บริการรับยาต้านในกลุ่มผู้ป่วยที่มีแนวโน้มมีปัญหาในการดูแลรักษา ผู้ป่วยที่มาเตรียมความพร้อมก่อนเริ่มยา ผู้ป่วยเริ่มยาครั้งแรก และผู้ป่วยที่มีปัญหาการดื้อยา จาก 1 วัน เป็น 2 วันทำการ เพื่อเจ้าหน้าที่จะได้มีเวลาให้คำปรึกษากับผู้ป่วยได้ครอบคลุม ทั่วถึง
	6. ร่วมประเมินผลการรักษาร่วมกับผู้ป่วย โดยแจ้งผลเลือดให้ผู้ป่วยทราบเพื่อประเมินตนเอง และตระหนักถึงความสำคัญของการรักษา
	7. มีช่องทางการสื่อสารกรณี พบปัญหาในการรักษา การดื้อยา การปรึกษาสูตรยาที่เหมาะสม  consult ผ่านทาง line โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญจากโรงพยาบาลศูนย์ชลบุรี 
	8. พยาบาลประจำคลินิก ได้เปิดช่องทางการติดต่อสื่อสาร กรณีผู้ป่วยต้องการการปรึกษา โดยใช้เบอร์โทรศัพท์ส่วนตัว ให้กับผู้ป่วยทุกราย
5. ผลการพัฒนา
ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2558	2559	2560	
ค่า Median CD4	> 100
ปี 58 ไม่จำกัด	139	285	263	
อัตราการขาดการติดตามการรักษา	< 5	2.4	2.2	2.6	
อัตราการดื้อยาต้านไวรัส	< 3	3.0	1.1	1.5	
อัตราการเสียชีวิตก่อนได้รับยาต้านฯ	< 5	9.4	7.6	8.1	
อัตราการเสียชีวิตหลังได้รับยาต้านฯ	< 3	2	2.2	2.9	
วิเคราะห์ผลการพัฒนา
	พบว่าอัตราการเสียชีวิตก่อนได้รับยาต้านไวรัสยังอยู่ในเกณฑ์ค่อนข้างสูง ซึ่งถ้าวิเคราะห์ตามกระบวนการดูแลผู้ป่วยจะพบว่ามีปัญหาในกระบวนการเข้าถึงบริการ โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังคงเข้าสู่ระบบบริการเมื่อมีอาการป่วยหนัก ดังจะเห็นได้จากค่า Median CD4 ในผู้ป่วยแรกรับยังไม่สูงมากนัก แต่มีแนวโน้มดีขึ้น (เริ่มยา any CD4) จากสถานการณ์ดังกล่าว เป็นที่ยอมรับกันว่าปัญหารากฐานของการเข้าไม่ถึงบริการสุขภาพเพื่อป้องกันและดูแลรักษาเอชไอวี/เอดส์ ส่วนหนึ่งน่าจะมาจากการตีตราและการเลือกปฏิบัติ รวมทั้งความกลัวการถูกรังเกียจ กีดกัน ยังส่งผลให้ผู้ที่รู้ว่าตัวเองมีเชื้อเอชไอวีไม่กล้าไปรับบริการสุขภาพ เนื่องจากความกังวล กลัวว่าสถานะความเจ็บป่วยจะถูกเปิดเผย ตลอดจนระบบบริการของโรงพยาบาลไม่มีการค้นหาผู้ติดเชื้อรายใหม่ในกลุ่มเสี่ยงแบบเชิงรุก เนื่องจากข้อจำกัดด้านจำนวนบุคลากร และภาระงานที่เพิ่มขึ้น ทำให้การเข้าถึงระบบบริการที่ล่าช้า ส่งผลให้เจ็บป่วย และเสียชีวิตก่อนรักษา และยังส่งผลกระทบต่อการรักษาด้วยยาต้านไวรัสอย่างต่อเนื่องตรงเวลาอีกด้วย พบอัตราการดื้อยาต้านไวรัสมีแนวโน้มลดลง แต่อัตราการขาดการติดตามการรักษายังไม่ลดลง
6. แผนการพัฒนาต่อเนื่อง
	1. พัฒนาระบบการค้นหาคัดกรองผู้ติดเชื้อ โดยเฉพาะในกลุ่มเสี่ยง เพื่อเริ่มการรักษาเร็ว จัดรูปแบบบริการ VCCT ในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพระดับตำบล
	2. ติดตามผลการดำเนินงานจากระบบที่มีอยู่ และค้นหาสาเหตุ เพื่อใช้วางแผนพัฒนาคุณภาพระบบบริการ

โรงพยาบาล	สัตหีบ กม.10	
สาขา	อายุรกรรม	
สภาวะทางคลินิก	การดูแลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงแบบเครือข่าย	
วันที่	5 พฤศจิกายน 2560	
1.	บริบท
สถิติผู้มารับบริการ
	สถิติปี 2556-2560 ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงจำนวน 1,313 1,438 1,192 1,611 และ 1,584 คนตามลำดับ ทบทวนประชากรได้รับการตรวจคัดกรอง โรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ร้อยละ 15.21 และ 15.13 ตามลำดับ ในประชากรกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูงพบป่วยเป็นความดันโลหิตสูง ร้อยละ 23.53 (8,995 ราย) วิเคราะห์สาเหตุ 1) มีพฤติกรรมการบริโภคอาหารและการออกกำลังกายที่ไม่เหมาะสม 2) ความดันโลหิตสูงที่มีเหตุปัจจัยเช่น Hyperaldosteronism, Takayasu, Pheochromocytoma ฯลฯ 3) ภาวะเครียด ขาดการพักผ่อน
	ทบทวนการเข้ารักษาในโรงพยาบาล ด้วย Hypertensive urgency/emergency พบร้อยละ 0.46 วิเคราะห์สาเหตุ 1) ประชากรในพื้นที่ไม่เข้ารับการตรวจสุขภาพ ร้อยละ 37.31 2) ได้รับการตรวจสุขภาพและพบป่วยเป็นความดันโลหิตสูง ร้อยละ 0.56 (215 ราย จากยอดคัดกรอง 38,233 ราย) 
	ทบทวนผู้ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงที่มีภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดสมอง ร้อยละ 3.78 (60/1,584) วิเคราะห์สาเหตุ 1) ผู้ป่วยขาดการรักษาที่ต่อเนื่องจากหลายๆปัจจัย เช่น คิดว่าไม่มีอาการจึงไม่ทานยา, ยายังเหลือเพียงพอจึงคิดว่าไม่ต้องมาพบแพทย์ก็ได้, ขาดความตระหนักถึงภาวะแทรกซ้อน, ปัญหาเรื่องการเดินทางมารักษา 2) ผู้ป่วยในกลุ่มที่พบ ASCVD risk สูงและขาดการ Control risk ที่เหมาะสม 
3) การดูแลต่อเนื่องยังพบข้อติดขัดบางประการส่งผลต่อความต่อเนื่องในการดูแลยังไม่ครอบคลุม
	ทบทวนผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่พบภาวะแทรกซ้อนที่ไต พบร้อยละ 12.1 วิเคราะห์สาเหตุ 1) มีพฤติกรรมการบริโภคอาหารและการออกกำลังกายที่ไม่เหมาะสม 2) จากยาบางกลุ่ม เช่น NSAIDs, Aminoglycoside, Vancomycin, Colistin, ยาสมุนไพรต่างๆ ฯลฯ
	ทบทวนการผิดนัดขาดยา พบร้อยละ 26 วิเคราะห์สาเหตุ 1) คิดว่าไม่มีอาการจึงไม่ทานยาแล้ว 
2) ยายังเหลือเพียงพอจึงคิดว่าไม่ต้องมาพบแพทย์ก็ได้ 3) ขาดความตระหนักถึงภาวะแทรกซ้อน 4) ปัญหาเรื่องการเดินทางมารักษา 5) ระบบติดตามผู้ป่วยผิดนัดมีปัญหาจากผู้ป่วยเปลี่ยนเบอร์โทรศัพท์และย้ายที่อยู่
ศักยภาพ/บุคลากร/ความเชี่ยวชาญ/เครื่องมือ
      เป็นโรงพยาบาลชุมชนขนาดเล็ก F1 ไม่มีอายุรแพทย์ Nurse case manager 1 คน
      มีแพทย์ประจำ รพ.สต. ละ 1 คน 

 2. ประเด็นคุณภาพ/ความเสี่ยงที่สำคัญ
    2.1 ค้นหากลุ่มเสี่ยงและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมจะช่วยลดการ Admit ด้วยภาวะ Hypertensive urgency/emergency
    2.2 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพจะลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ ได้แก่ อัมพฤกษ์ อัมพาต และภาวะไตเสื่อม
    2.3 ความไวของการปรับแผนการรักษามีผลต่อการควบคุมการเกิดภาวะแทรกซ้อน 
    2.4 ระบบข้อมูลการติดต่อที่มีประสิทธิภาพ ช่วยลดการผิดนัด ขาดยา และระบบการดูแลต่อเนื่อง
3. เป้าหมายการพัฒนา
Treatment goal	Objective	KPI	
Good control	-ควบคุมโรคได้
-ลดภาวะแทรกซ้อน	-อัตราผู้ป่วย HT <140/90 mmHg
-อัตราการเกิดโรคแทรกซ้อน	
Good habit	-ลดการเกิด HT รายใหม่
-ลดการ Admit ด้วย Hypertensive urgency/emergency
-ลดการผิดนัด/ขาดยา	-อัตรา Pre-HT ป่วยเป็น HT
-อัตราการ Admit ด้วย Hypertensive urgency/emergency
-อัตราการผิดนัด ขาดยา	
4.กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
การเข้าถึงและการรับบริการ
    4.1 ปี 2557 ปรับวิธีการรณรงค์การตรวจตัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงในชุมชนให้สอดคล้องกับวิถีชีวิตของประชากรในชุมชน
    4.2 ปี 2559 วางแผนรณรงค์ให้ต้นปีงบประมาณและเพิ่มความครอบคลุมในกลุ่มพระภิกษุ
    4.3 จัดกลุ่มปรับเปลี่ยนพฤติกรรมโดยใช้ Roll model เดือนละ 2 ครั้งที่ศูนย์สุขภาพชุมชน และวันเสาร์เดือนละ 1 ครั้งในชุมชน
การประเมินและวินิจฉัย/การวางแผนการรักษา
    4.4 ปี 2556 มีการกำหนดกลุ่มผู้ป่วยตามปิงปองจราจร 7 สี เพื่อการจัดกิจกรรมการดูแลรักษาอย่างเหมาะสมโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ และ Case manager 
    4.5 ปี 2558 มีการใช้การประเมิน CVD Risk ในผู้ป่วยทุกรายในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงจะได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อลดปัจจัยเสี่ยง แพทย์ทบทวนและพิจารณาเรื่องการใช้ยาการแจ้งเตือน อาการสำคัญเร่งด่วน Early warnings signs และติดต่อเบอร์ฉุกเฉิน 1669 ในสมุดประจำตัวผู้ป่วย
     4.6 ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงรายใหม่จัดระบบนัดเข้าคลินิคติดตามครั้งแรก 1-2 สัปดาห์ ให้มีการบันทึกความดันโลหิตที่บ้านทุกวันสม่ำเสมอ ถ้าคงที่ให้นัดตามระบบ
การเสริมสร้างและการดูแลต่อเนื่อง
      4.7 ปี 2557 มีการกำหนดเกณฑ์การพิจารณารับและส่งผู้ป่วยระหว่างโรงพยาบาลกับเครือข่ายตัวอย่าง เช่น ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลพบมีภาวะแทรกซ้อนทางไต ระยะ 3b มีภาวะหลอดเลือดสมองและความผิดปกติของหัวใจ จะได้รับการส่งต่อเข้ามารับการรักษาในโรงพยาบาล
      4.8 การจัดระบบนัดหมายแบบเดียวกันทั้งเครือข่ายโดยใช้การจัดผู้ป่วยตามปิงปองจราจร 7 สี ในผู้ป่วยที่ควบคุมโรคได้ดี จัดอยู่ในกลุ่มสีเขียว นัด 3 เดือน สีส้มหรือสีเหลืองนัด 1-2 เดือน สีแดงนัด 1-2 สัปดาห์
      4.9 ปี 2559-2560 จัดทำทะเบียนผู้ป่วยความดันโลหิตสูงเพื่อใช้ในการติดตามการมาตรวจรักษาและข้อมูลที่ด้านสุขภาพและผลการควบคุมโรคโดยการใช้สีในการบันทึกที่ต่างกัน
      4.10 ปี 2557วางระบบการใช้ยา Drug reconcile โดยการให้ผู้ป่วยนำยาเก่ามาเพื่อการบริหารยาให้พอดี และกำหนดให้จ่ายยาเกินวันนัดไม่เกิน 3 วัน ยกเว้น กลุ่มผู้ป่วยทำอาชีพประมง และผู้ป่วยที่แจ้งติดธุระ หรือเดินทางไปต่างจังหวัด/ต่างประเทศ
      4.11 ปรับปรุงแบบบันทึกวคามดันโลหิตที่บ้านเพื่อให้ผู้ป่วยบันทึกมาส่งแพทย์เป็นข้อมูลในการพิจารณาเรื่องการปรับยา โดยจัดให้มีเครื่องวัดความดันโลหิตกลับไปวัดเองที่บ้าน
      4.12 ปี 2558 ใช้ข้อมูลจากระบบคอมพิวเตอร์ค้นหาผู้ป่วยผิดนัด ปี 2559 ใช้การจดบันทึกผู้ป่วยผิดนัดเป็นรายสัปดาห์ และติดตามการมาตรวจนอกนัดด้วยระบบคอมพิวเตอร์ ร่วมกับการใช้โทรศัพท์ติดตามและการประสานเครือข่ายในการออกเยี่ยมบ้านเพื่อติดตาม
      4.13 ปี 2559 การจัดตั้ง COC เพื่อจัดทำระบบส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยแก่โรงพยาบาลเครือข่าย เพื่อประสานความร่วมมือในการติดตาม ดูแลต่อเนื่อง
5. ผลการพัฒนา
ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2557	2558	2559	2560	
1.ร้อยละของผู้ป่วยความดันโลหิต < 140/90 mmHg	> 60	79.58	75.35	74.64	65.74	
2.อัตราการเกิด CVD Risk > 30% ในความดันโลหิตสูง	< 30	NA	NA	NA	14.21	
3.อัตราการขาดนัด ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง	< 10	15.01	16.20	10.22	17.00	
4.อัตราผู้ป่วย IFG ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง	< 10	12.56	43.97	37.56	32.89	
5.อัตราการเกิด Stroke รายใหม่ในผู้ป่วย HT	< 1	0.75	0.79	0.25	0.45	
วิเคราะห์ถึงผลการพัฒนา
	สามารถลดอัตราผู้ป่วยให้อยู่ในระดับ < 140/90 mmHg ได้มากขึ้นเรื่อยๆ แต่ยังมีผู้ป่วยที่ขาดนัดมากกว่าเป้าหมายที่ตั้งไว้ แสดงว่ายังคงต้องมีการพัฒนาระบบติดตามผู้ป่วยขาดนัดอย่างต่อเนื่อง

โรงพยาบาล	สัตหีบ กม.10	
สาขา	สูติกรรม	
สภาวะทางคลินิก	Low birth weight	
วันที่	5 พฤศจิกายน 2560	
1.บริบท
สถิติผู้มารับบริการ
         สถิติทารกแรกเกิดมีชีพปี 2556 –2560 เท่ากับ 512,424,420, 432 และ 422 ราย รวม 2,210 ราย พบ LBW 151 ราย คิดเป็นร้อยละ 6.83 เป็น case Preterm 60 ราย คิดเป็นร้อยละ 39.74  SGA 91 ราย  
คิดเป็นร้อยละ 60.26  Refer out 19 ราย ไม่พบ unplan/delay refer เสียชีวิต 4 ราย 2 รายเป็น case Anomaly จาก Trisomy 13 และ one lung  1 ราย เป็น case Neonatal sepsis และอีก 1 ราย VLBW 730 กรัม
ข้อมูลแสดงขนาดของปัญหา
         ทบทวน  case กลุ่ม Preterm ร้อยละ 39.74 อายุครรภ์เฉลี่ย 34.6  สัปดาห์ จากปัจจัยเสี่ยงด้านมารดา 1) no ANC ร้อยละ 11.33 2)Teenage pregnancy/ Elderly ร้อยละ 40 3) มารดา G1 ร้อยละ 33.33 
4) Anemia ร้อยละ 35  5) มีโรคร่วม GDM/HT/HIV ร้อยละ 11.66 6) มี Infection UTI/GU infection/ Condyloma ร้อยละ 5 7) ใช้สารเสพติด บุหรี่ ร้อยละ 5 8) Low BMI ร้อยละ 16.66 ปัจจัยเสี่ยงด้านทารก  Twin ร้อยละ 5  สาเหตุจากหญิงตั้งครรภ์ไม่ทราบอาการเจ็บครรภ์ที่ต้องมาโรงพยาบาลทำให้มา LR เมื่อเข้าสู่ active phase/fully dilate ส่งผลให้ inhibit labor ไม่ทัน
         ทบทวน case SGA ในกลุ่มTerm ร้อยละ 60.26 ปัจจัยเสี่ยงด้านมารดา 1) no ANC ร้อยละ 6.59 ANC ไม่ครบ ร้อยละ 59.34 2) Teenage pregnancy/Elderly ร้อยละ 36.26  3) มารดา G1 ร้อยละ 48.35  4) Anemia ร้อยละ 35.16 5) มีโรคร่วม GDM/HT/HIV ร้อยละ 6.59 6) มีInfection UTI/GU infection /Condyloma ร้อยละ3.29 7) ใช้สารเสพติด/บุหรี่ ร้อยละ 1.09 8) Low BMI ร้อยละ 6.59 9) ภาวะเครียดสูง ร้อยละ 2.19 ปัจจัยเสี่ยงด้านทารก Anomaly ร้อยละ 1.09 Refer out 7 ราย พบเสียชีวิต 1 รายจาก Neonatal sepsis ตอนอายุ 6 วัน (มารดา UTI ก่อนคลอด)
ทบทวน case SGA ที่เสียชีวิตเป็น case Neonatal sepsis full term, readmit หลัง D/C 2 วันสาเหตุจากไม่ได้ work up lab Neonatal sepsis ในกลุ่มเสี่ยง
	Refer out 7 ราย พบเสียชีวิต 2 รายจาก Anomaly Trisomy 13, One lung  
 ศักยภาพ/บุคลากร/ความเชี่ยวชาญ/เครื่องมือ
 ไม่มีกุมารแพทย์ ใช้ระบบ consult กุมารแพทย์โรงพยาบาลชลบุรี มีพยาบาลเวรประจำห้องคลอด 2 คน เครื่องตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ (NST) 1 เครื่อง เครื่อง Ultrasound 1 เครื่อง Radiant warmer 1 เครื่อง Transport incubator 1 เครื่อง Neopuff 1 เครื่อง เครื่องช่วยหายใจทารกแรกเกิดแรงดันบวก 
(T- piece resuscitator) Syringe pump 1 อัน  เครื่อง Phototherapy LED 1 เครื่อง Phototherapy double 1 เครื่อง และ Photherapy fluorescent 1 เครื่อง
2.ประเด็นคุณภาพ/ความเสี่ยงสำคัญ
        2.1 Education& Empower หญิงตั้งครรภ์ทราบอาการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนดที่ต้องมาโรงพยาบาลไม่ครอบคลุมทำให้การได้รับยา inhibit laborไม่ทัน
        2.2 การ loss work up lab Neonatal sepsis ในกลุ่มเสี่ยง ทำให้การรักษาช้า 
3.เป้าหมายการพัฒนา
Treatment Goal	Objective	KPI	
ไม่พบภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตจากการคลอด LBW	-ลดการเกิด LBW
-ลดอัตราการการเกิดภาวะแทรกซ้อนและอัตราตาย	1.อัตราการเกิด LBW
2.อัตราตายทารก LBW
	
4. กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
การเข้าถึงบริการ
4.1 ปี 2556 - รณรงค์ให้ความสำคัญของการฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์และการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดในชุมชน โดยประสานกับเครือข่าย อสม. ท้องถิ่น 
                          - ให้ความรู้การป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ในโรงเรียนมัธยมต้น
การวางแผน ดูแลรักษาและการดูแลต่อเนื่อง
4.2 ปี 2557 - ANC คุณภาพประเมินโภชนาการหญิงตั้งครรภ์ Vallop curve ตามเกณฑ์
4.3 ปี 2558 - บริการ ANC ทุกวัน กรณีตรวจ UPT-positive และ GA < 12 สัปดาห์
            - ANC ครั้งแรก แนะนำฝากครรภ์คู่ โรงเรียนพ่อ แม่ และประเมินความเสี่ยง และ Empowerment ต่อการคลอด LBW
                - วางระบบการเฝ้าระวัง Preterm labor ตั้งแต่การฝากครรภ์ PV Ultrasound 18-20 wk. Screening  asymptomatic bacteriuria โดยใช้ multidipstick
                           - มี CPG preterm labor และใช้ standing order preterm labor เพื่อการดูแลไปในแนวทางเดียวกัน และ consult รพ.ชลบุรี refer intrapartum กรณี EFW < 2,000 gm. หรือ GA < 34 wk
                    - LBW ทุกรายเจาะ screening Hct, MB ก่อน D/C ตาม CPG Neonatal hyperbilirubinemiac และนัดติดตาม BW หลัง D/C 1 wk 
                    - กลุ่มมารดาที่มีภาวะติดเชื้อก่อนคลอด ทารกแรกเกิดจะได้รับการรักษาตาม CPG Neonatal sepsis ทุกราย
4.4 ปี 2559  - พัฒนาการดูแลกลุ่มเสี่ยง ในคลินิก ANC ถ้าวัด fundal height เป็น cm น้อยกว่า GA ≥ 3 cm ส่งพบแพทย์เพื่อ Ultrasound EFW ทุก  3 wk
4.5 ปี 2560 -ใช้แนวปฏิบัติการป้องกันการคลอดก่อนกำหนด กรณีหญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดหรือหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดทุกรายให้ micronized progesterone เหน็บทางช่องคลอดเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดตามแนวทางราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
การเสริมพลังผู้ป่วยและญาติ
          4.6 ส่งต่อข้อมูลทีมเยี่ยมบ้านและเครือข่ายและการติดตามพัฒนาการและโภชนาการ
        4.7 กลุ่ม LBW นัดดูแลในกลุ่ม high risk WCC ของโรงพยาบาล เพื่อเฝ้าระวังพัฒนาการและโภชนาการ
5. ผลการพัฒนา 
ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2556	2557	2558	2559	2560	
-อัตราการเกิด LBW	< 7	7.81	7.78	6.19	6.02	6.16	
-ร้อยละการส่งต่อทารก LBW	0	12.5	9.09	19.23	3.84	23.08	
-อัตราตายของทารก LBW	0	5	3.03	0	0	3.84	
วิเคราะห์ผลการพัฒนา 
          อัตราการเกิด LBW มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ในปี 2559-2560 แต่ยังต่ำกว่าเป้าหมาย ร้อยละ 7               ปี 2559 ไม่พบทารก LBW เสียชีวิต แต่ปี 2560 พบทารก VLBW เสียชีวิต 1 ราย คลอด breech assist มารดา no ANC BW 730 กรัม
6. แผนพัฒนาต่อเนื่อง
          6.1 พัฒนาบุคลากรในเครือข่ายรวมทั้งเจ้าหน้าที่รพ.สต.ในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงต่อการคลอดทารก LBW
            6.2 ประเมินผลการใช้ CPG preterm labor
           6.3 พัฒนาสมรรถนะบุคลากร โดยการฟื้นฟูวิชาการเรื่อง NCPR การดูแลทารก LBW และทารกที่มีภาวะวิกฤติ

โรงพยาบาล	สัตหีบ กม.	
สาขา	อายุรกรรม	
สภาวะทางคลินิก	โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (ACS)	
วันที่	5 พฤศจิกายน 2560	
1.	บริบท
สถิติผู้มารับบริการ
สถิติผู้ป่วย ACS ปี 2556-2560 จำนวน 25, 12, 10, 8 และ 8 ราย เป็น STEMI จำนวน 3, 5, 6 และ 2 ราย เสียชีวิต 2, 0, 2, 0, 0 ราย ตามลำดับ
ข้อมูลแสดงขนาดของปัญหา
	Door to departure ใน 12 ชั่วโมง ร้อยละ 62.5 สาเหตุที่มาล่าช้า ขาดความรู้เกี่ยวกับ Alert signs ที่
ต้องรีบมาโรงพยาบาล ไม่มีคนหรือรถที่จะนำส่ง รพ. และไม่ทราบสายด่วน 1669
Door to diagnosis ร้อยละ 12.5 วิเคราะห์สาเหตุ คัดกรองผู้ป่วยไม่เหมาะสม ทำให้ผู้ป่วยไปรออยู่ที่
แผนกผู้ป่วยนอก ซักประวัติและตรวจร่างกายไม่ละเอียด มาด้วย Atypical chest pain หรือมาด้วยอาการที่ทำให้นึกถึงโรคอื่นก่อน เช่น เวียนศีรษะ หายใจไม่สะดวก ฯลฯ ไม่คุ้นเคยกับ EKG ที่เสมือนหรือเทียบเท่ากับ Acute coronary syndrome (STEMI) เช่น Posterior wall MI, Wellen syndrome, De-winter EKG pattern ทำให้วินิจฉัยผิดพลาดไป กรณี EKG ยังไม่ชัดเจนในการวินิจฉัย ระบบการ Consult รพศ.ยังล่าช้า
Door to refer ใน 30 นาที ร้อยละ 37.5 สาเหตุที่มาล่าช้า วิเคราะห์สาเหตุ ในผู้ป่วยอาการรุนแรงต้อง
ใส่ท่อช่วยหายใจ ต้องให้สารน้ำและยากระตุ้นความดันโลหิตให้อาการคงที่ก่อนส่งต่อ การประสานงานส่งต่อและการตอบรับการส่งต่อค่อนข้างล่าช้า อาการหรือ EKG ยังไม่ชัดเจน จำเป็นต้องรอประเมินซ้ำ
Case dead ร้อยละ 50 เสียชีวิตก่อนถึงโรงพยาบาล อีกร้อยละ 50 เสียชีวิตใน 48 ชั่วโมงหลังส่งต่อ 
ศักยภาพ/บุคลากร/ความเชี่ยวชาญ/เครื่องมือ
1) เป็นโรงพยาบาลชุมชนขนาดเล็ก ไม่มีอายุรแพทย์ 
2) มีการจัดตั้งระบบ Fast tract กับโรงพยาบาลชลบุรี 
3) สามารถตรวจ Troponin-T ได้ 24 ชั่วโมง 
4) พ.ศ. 2557 สามารถให้ยา Streptokinase ที่ ER 
5) พ.ศ. 2558 ได้ทำข้อตกลงร่วม MOU กับโรงพยาบาลสมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์ เป็นศูนย์รับส่งต่อ
ผู้ป่วย ACS for SK/PCI 6) พ.ศ. 2560 ได้ทำข้อตกลงร่วม MOU กับโรงพยาบาลบางละมุง เป็นศูนย์รับส่งต่อผู้ป่วย NSTE-ACS กรณี Medical treatment
2. ประเด็นคุณภาพ/ความเสี่ยงที่สำคัญ
2.1 การเข้าถึงบริการที่ล่งช้าจากประชาชนขาดความรู้เกี่ยวกับ Aleat signs ที่ต้องรีบมาโรงพยาบาล
2.2 ประเมินครอบคลุม วินิจฉัยแม่นยำ ทำให้ผู้ป่วยเข้าถึงยา SK/PCI ได้รวดเร็ว ลดการเสียชีวิต
3. เป้าหมายการพัฒนา
Treatment goal	Objective	KPI	
วินิจฉัยได้อย่างถูกต้องและรวดเร็ว	-	ลดการเกิด Miss/delay diagnosis	-	อัตรา STEMI Miss/Delay diagnosis
-	อัตรา Door to EKG ภายใน 10 นาที
-	อัตรา Door to diagnosis ภายใน 20 นาที	
ได้รับการรักษาหรือส่งต่ออย่างรวดเร็ว	-	เพิ่มคุณภาพชีวิต
-	ลดอัตราการตาย	-	อัตรา STEMI ที่ได้รับ SK
-	อัตรา STEMI ที่ได้ทำ PCI
-	อัตรา Door to refer ภายใน 30 นาที
-	อัตราตายของผู้ป่วย STEMI	
4.กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
การเข้าถึงและการรับบริการ
4.1 ปี 2557 จัดทำแผ่นป้ายประชาสัมพันธ์ให้ความรู้เรื่อง Stroke – STEMI Alert sign การเข้าถึงระบบ EMS ในผู้ป่วย NCD และสถานพยาบาลในเครือข่าย
4.2 ปี 2558 คลินิก NCD จัดระบบคัดกรอง CVD Risk ปีละ 1 ครั้ง กรณีเสี่ยงสูงปีละ 2 ครั้ง กรณีเสี่ยงสูงปรับพฤติกรรมเพื่อลดปัจจัยเสี่ยงและส่งพบแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยา ASA
4.3 ปี 2560 มีการจัดประชุม อสม. เรื่อง Alert sign ของ Stroke, Acute coronary syndrome, Sepsis ณ โรงแรมชลอินเตอร์ โดยทีมแพทย์และพยาบาลจากทั่วจังหวัดชลบุรี
การประเมินและวินิจฉัย/การวางแผนการรักษา
4.4 ปี 2556 จัดทำ CPG ACS เพื่อให้ผู้ที่เกี่ยวข้องตั้งแต่ OPD, ER, IPD และ รพ.สต. ในเครือข่าย
4.5 จัดอบรมฟื้นฟูการอ่านและแปลผล EKG ในการอบรม ACLS ปีละ 1 ครั้ง และปี 2557 แพทย์ประกันเวลาในการประเมิน EKG ภายใน 20 นาที
4.6 ปี 2557 วางระบบให้ SK ที่ ER
4.7 ปี 2558 ทำแบบคัดกรองและแบบฟอร์มการเฝ้าระวัง Chest pain โดยเฉพาะ Atypical chest pain และพยาบาลทำ EKG ได้เลยไม่ต้องรอแพทย์
4.8 ปรับระบบการ Consult ส่งข้อมูล EKG ทาง Application LINE กับอายุรแพทย์โรคหัวใจของโรงพยาบาลแม่ข่ายเพื่อความสะดวกและรวดเร็วยิ่งขึ้น
4.9 ปี 2558 เพิ่มช่องทางการ Consult และ Refer ไปยัง รพ.สมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์ โดยการส่ง EKG ผ่าน Application LINE และโทรประสานงานกับเจ้าหน้าที่ห้องสวนหัวใจโดยตรง
4.10 ปี 2560 เพิ่มช่องทางในการส่งต่อผู้ป่วย Acute Coronary syndrome (NSTE-ACS) ไปยังโรงพยาบาลบางละมุงในกรณีเริ่ม Medical treatment โดยผ่านการ Consult จากศูนย์โรคหัวใจจากโรงพยาบาลชลบุรีก่อน
การดูแลต่อเนื่อง
4.11 ปี 2559 จัดตั้งศูนย์ COC ประสานรับ/ส่ง ข้อมูลผู้ป่วยและส่งข้อมูลให้ผู้เกี่ยวข้องติดตามดูแลต่อเนื่อง
5. ผลการพัฒนา
ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2556	2557	2558	2559	2560	
1.อัตรา Door to departure ภายใน 30 นาที	> 70	33.33	40.00	33.33	0	12.5	
2.อัตรา Door to EKG ใน 30 นาที	> 70	100	100	100	100	100	
3.อัตรา Door to diagnosis ใน 30 นาที	> 70	66.67	80	100	100	100	
4.อัตรา STEMI ที่ได้รับ SK	> 70	0	20.00	0	0	12.5	
5.อัตรา STEMI ที่ไดทำ PCI	> 70	33.33	0	16.67	100	100	
6.อัตรา Door to refer ภายใน 30 นาที	> 70	0	80.00	66.67	12.5	37.5	
7.อัตราตายของผู้ป่วย STEMI	< 15	66.67	0	33.33	0	0	
8.อัตรา STEMI Miss/delay diagnosis	0	0	20.00	0	0	12.5	
วิเคราะห์ถึงผลการพัฒนา
	การเข้าถึงบริการยังไม่ได้ตามเป้าหมาย จากผู้ป่วยขาดความรู้ว่าอาการที่เป็นเร่งด่วนต้องรีบมาโรงพยาบาลหรือบางรายไม่สามารถเดินทางมาโรงพยาบาลเองได้และไม่ทราบถึงเบอร์การแพทย์ฉุกเฉิน 1669 แต่เมื่อมาถึงจะพบว่าอัตรา Door to EKG และ Door to diagnosis ทำได้ผ่านเป้าหมาย ปี 2558 เพิ่มช่องทางการปรึกษาและส่งต่อแพทย์เฉพาะทางผ่านทาง Aplication LINE และส่งต่อไปยังโรงพยาบาลสมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์ทำให้อัตรา Miss/delay diagnosis และอัตราการเสียชีวิตลดลง แต่ปี 2560 แพทย์เฉพาะทางอายุรศาสตร์โรคหัวใจของโรงพยาบาลสมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์บางส่วนลาออกจึงทำให้การส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลสมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์ลำบากมากขึ้นซึ่งต้องติดตามตัวชี้วัดในปีถัดไป ซึ่งในปี 2559 และ2560 นี้ อัตราการได้รับ PCI ร้อยละ 100
6.แผนการพัฒนาต่อเนื่อง
	6.1 พัฒนาระบบการคัดกรองของโรงพยาบาลและสถานพยาบาลเครือข่าย
	6.2 พัฒนาระบบการประชาสัมพันธ์ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง ผู้ดูแลผู้ป่วย และประชาชนทั่วไป
	6.3 ผลักดันให้เริ่ม Anticoagulant เช่น Enoxaparin Fondaparinux ฯลฯ ในระยะเฉียบพลันในโรงพยาบาลที่มีอายุรแพทย์เท่านั้น
	6.4 จัดระบบติดตามผู้ป่วยผิดนัดเพื่อให้ได้รับการรักษาที่ต่อเนื่อง

โรงพยาบาล	สัตหีบ กม.10	
สาขา	สูติกรรม	
สภาวะทางคลินิก	ภาวะความดันโลหิตสูงในหญิงตั้งครรภ์ (PIH)	
วันที่	30 กันยายน 2560	
1.บริบท
สถิติผู้มารับบริการ
สถิติผู้มาคลอดปี 2556-2560 = 512, 424, 420, 432 และ 425 ราย พบ PIH จำนวน 122 ราย เป็นกลุ่มGestational HT จำนวน 64 ราย Mild preeclampsia จำนวน 15 ราย Severe preeclampsia 43 ราย ได้รับยา MgSO4 ร้อยละ 99.18 ไม่พบ case eclampsia Refer out 57 ราย พบ delay refer 3 ราย
ข้อมูลแสดงขนาดของปัญหา
          ทบทวน case PIH กลุ่ม Gestational HT  ร้อยละ 52.46  เป็น case ANC ครบ แต่มาพบ HT ตอน in labor No ANC ร้อยละ 6.25 ANC ไม่ครบ ร้อยละ 15.38 สาเหตุจากไม่สามารถควบคุมภาวะเสี่ยงได้อย่างต่อเนื่องส่งผลให้พบภาวะ HT in labor
           ทบทวน case preeclampsia ร้อยละ 47.54 (mildpreeclampsia ร้อยละ 12.29 severe preeclampsia ร้อยละ 35.26 เป็น case GDM เป็นร้อยละ 15.51 Chronic HT แล้วขาดยา ร้อยละ 3.03 BMI >30 kg/m2 ร้อยละ 8.62 ANC ครบ ร้อยละ 18.96 loss ANC ร้อยละ 6.89 late ANC ร้อยละ 34.48 
NO ANC ร้อยละ12.07 สาเหตุจากพฤติกรรมการรับประทานอาหารรสจัด พลังงานสูงทำให้ไม่สามารถ control BP ได้
ทบทวน case delay refer ร้อยละ 5.26 สาเหตุจาก delay การ work up lab และ criteria ในการrefer ไม่ชัดเจน ผู้ป่วยปลอดภัยทุกราย
ศักยภาพ/บุคลากร/ความเชี่ยวชาญ/เครื่องมือ
ไม่มีสูติแพทย์ มีแพทย์ 7 คน ตรวจในเวลาราชการ นอกเวลาทำการใช้ระบบ consult มีพยาบาลเวรประจำห้องคลอด 2 คน มีเครื่อง ultrasound 1 เครื่อง เครื่อง EFM 1เครื่อง  รถ CPR มารดา 1 คัน lab เปิดตลอด 24 ชั่วโมง ใช้ระยะเวลาในการส่งต่อ รพ.ชลบุรี 1ชม.
2. ประเด็นคุณภาพ/ความเสี่ยงสำคัญ
      2.1 No ANC/ Late ANC/ Loss ANC ทำให้ไม่สามารถควบคุมภาวะเสี่ยงได้อย่างต่อเนื่องส่งผลให้พบภาวะ HT in labor
      2.2 การ Empower การดูแลสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์ไม่ครอบคลุมทำให้ไม่สามารถควบคุม BP ได้ ส่งผลให้เกิด mild pre eclampsia/severe pre eclampsia
      2.3 การ delay work up lab /Criteria ในการrefer ไม่ชัดเจน ทำให้ Delay refer

3.เป้าหมายในการพัฒนา
Treatment Goal	Objective	KPI	
-การ Empower ให้หญิงตั้งครรภ์เข้าสู่กระบวนการ ANC คุณภาพ	-ลดการเกิด Pre eclampsia และ Gestational HT
-ไม่มี Delay refer	-ร้อยละการเกิดpre Eclampsia
-ร้อยละการเกิด Gestational HT
-ร้อยละของการ Delay refer	
4.กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
จุดเปลี่ยน ANC
   	4.1 ปี 2557 รณรงค์ ANC ก่อน 12 สัปดาห์ โดยใช้เครือข่ายในชุมชน และ อสม.
    	4.2 ปี 2557 วางระบบติดตาม case โดยให้โทรศัพท์ติดตามมาฝากครรภ์ทุกราย  ถ้าโทรไม่ติดหรือหญิงตั้งครรภ์มีปัญหาเรื่องการมาฝากครรภ์ประสาน รพ.สต. ใกล้บ้าน ติดตามเยี่ยม
   	4.3 ปี 2556 จัดทำ CPG PIH ให้ครอบคลุม Criteria ในการ refer โดยกำหนดเกณฑ์ refer เมื่อเข้าสู่ภาวะ severe preeclampsia และนำสู่การปฏิบัติที่ OPD / ANC / LR / ER  
	4.4 ปี 2558 วางระบบการเฝ้าระวัง case PIH ในกลุ่มเสี่ยง (ประวัติเคย PIH GDM น้ำหนักขึ้นมาก Elderly โดยตรวจurine protein ด้วย dipstick ตั้งแต่ trace ขึ้นไปส่ง U/A กรณี U/A-wbc > 3-5, leucocyte positive รักษา infection ถ้า negative ให้ส่ง 24 hr urine protein นัดฟังผล 3 วัน ถ้าurine protein ≥ 300 mg/day admit กรณี BP ≥ 140/90 mmHg กรณี BP ปกติให้ SMBP โดยให้ยืมเครื่องวัด BP หรือวัดที่ รพ.สต. ใกล้บ้าน นัด ANC ทุกสัปดาห์  และ advice ให้มาก่อนนัดกรณีมีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นใต้ลิ้นปี่
    	4.5 ปี 2559  กำหนดให้ผล  24 hr urine proteinในหญิงตั้งครรภ์ถ้า > 300 mg/day ถือเป็นค่า LAB วิกฤติที่ต้องติดตามหญิงตั้งครรภ์มารับการรักษา
    	4.6 ปี 2560 มีข้อตกลงร่วม กรณี Highrisk Chronic HT, mildpreeclampsia ให้ refer consult สูติแพทย์ตั้งแต่ ANC
5.ผลการพัฒนา
ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2556	2557	2558	2559	2560	
1.ร้อยละการเกิดPre-eclampsia	< 3	1.56	1.87	3.33	2.77	3.76	
2.ร้อยละการเกิด Gestational HT	< 3	1.75	3.06	2.62	4.86	2.35	
3.ร้อยละของการ Delay refer	0	16.66	12.5	6.25	0	0	
4.อัตราการได้รับ MgSO4 ตาม Guideline	100	85.71	100	100	100	100	
วิเคราะห์ผลการพัฒนา  
       ผลจากการวิเคราะห์พบว่าอัตราการเกิด pre-eclampsia และ gestational HT มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเนื่องจากระบบการ empowerment หญิงตั้งครรภ์ยังไม่ effective แต่สามารถ prevent eclampsia ได้ทุกราย ส่วน delay refer มีแนวโน้มลดลงและในปี 2559-2560 ไม่พบเพราะมี Criteria refer ชัดเจนตั้งแต่ปี 2557 ปี 2557-2560 หญิงตั้งครรภ์ทุกรายที่วินิจฉัย severe preeclampsia ได้รับ MgSO4 ตาม guideline ทุกราย
6. แผนการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง
พัฒนาทักษะในการ Empowerment หญิงตั้งครรภ์ในการดูแลตนเอง และการเฝ้าระวังอาการผิดปกติที่ต้องรีบมาโรงพยาบาล

โรงพยาบาล	สัตหีบ กม.10	
สาขา	อายุรกรรม	
สภาวะทางคลินิก	ปอดอักเสบ (Pneumonia)	
วันที่	5 พฤศจิกายน 2560	
1.บริบท
สถิติผู้มารับบริการ
          สถิติ ปี 2556- 2560 เป็นผู้ป่วยนอกจำนวน 80, 125, 174, 68 และ 72 ราย refer ที่ ER (respiratory failure) 5, 10, 9, 8 และ 6 ราย เป็นผู้ป่วยในจำนวน 86,126, 143, 47 และ 190 ราย refer ที่ ward 10, 17, 13, 5, 9 ราย โดยที่เป็น respiratory failure ในward (unplanned tube)  3, 5, 3, 1 และ 8 ราย เสียชีวิตในward 12, 13, 13, 12 ราย ตามลำดับ โดยที่เป็น unplanned dead ทั้งหมด 2 ราย ในปี 2557 1 ราย ปี 2558  1 ราย ปี 2559 1 ราย และปี 2560 1ราย ปี 2560 มีผู้ป่วย pneumonia ที่เป็นผู้ป่วยในทั้งหมด 190 ราย เป็นผู้ป่วยที่ refer 15 ราย โดยที่เป็น respiratory failure ใน ward 8 ราย (unplanned tube) มีผู้ป่วยที่เสียชีวิต 12 ราย และมีผู้ปวยที่เป็น unplanned dead 1ราย
ข้อมูลแสดงขนาดปัญหา
ทบทวนผู้ป่วยที่มีปัญหา respiratory failure และเป็น unplanned tube ร้อยละ 4.2 พบว่า สาเหตุ
ร้อยละ  50 เกิดจากการประเมิน severity ของ pneumonia ไม่ดี คือไม่ได้ประเมิน CURB65 และ ไม่ได้ประเมิน criteria ในการadmit ICU ทำให้ผู้ป่วยที่จำเป็นต้อง admit ICU ไม่ได้ refer ไปโรงพยาบาลแม่ข่ายตั้งแต่ที่ห้องฉุกเฉิน อีกทั้งพบว่าร้อยละ 25 เมื่อ admit เข้ามา ประกอบกับผลการตรวจเลือดทำให้มีค่า CURB65 ที่เปลี่ยนแปลงเพิ่มขึ้นจาก 2 เป็น 3 ไม่ได้มีการประเมินความรุนแรงซ้ำระหว่างพักรักษาใน โรงพยาบาล ร่วมกับส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 65 ปี และมีโรคเรื้อรังร่วม เช่น DM, HT และ CKD ร่วมด้วย คิดเป็นร้อยละ 50  
ศักยภาพ/บุคลากร/ความเชี่ยวชาญ/เครื่องมือ
           ไม่มีอายุรแพทย์ ไม่มี ventilator หากเกิดภาวะ respiratory failure ใส่ท่อหายใจและส่งต่อไปโรงพยาบาลชลบุรี
2.ประเด็นคุณภาพความเสี่ยงสำคัญ
         2.1 ผู้ป่วยไม่ได้รับการประเมิน severity ของโรคและ Antibiotics ที่เหมาะสมส่งผลให้เกิด  Unplanned refer/ Unplanned dead 

3.เป้าหมายการพัฒนา
Treatment goal	Objective	KPI	
-ผู้ป่วย Pneumonia ทุกรายได้รับการรักษาเหมาะสม
	-ลดอุบัติการณ์การเกิด respiratory failure (unplanned refer)
-ลดอุบัติการณ์ unplanned dead	-ร้อยละการเกิด respiratory failure (unplanned refer)
-อุบัติการณ์ unplanned dead	
4.กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ 
การประเมินและวางแผนการรักษา
        4.1 ปี 2559 จัดทำ CPG เพื่อให้ผู้ป่วยแต่ละรายได้รับการประเมิน severity ของโรค (ประเมิน CURB65) ถ้า CURB65  score 0-1 ให้การรักษาเป็นผู้ป่วยนอก ถ้า score 2 ให้ admit และถ้า score 3-5 หรือ เข้า criteria ในการ admit ICU ให้ส่งต่อผู้ป่วยไปยัง รพ.แม่ข่าย และได้ antibiotic ที่เหมาะสม และมีการปรับเปลี่ยน antibiotics เมื่อไม่ response ต่อยาใน 72 ชม. ตามผล sputum culture และ hemoculture
        4.2 ปี 2559 วางระบบการเฝ้าระวังผู้ป่วยที่มีโอกาสเสี่ยงเกิดภาวะ respiratory failure และ sepsis เพื่อให้สามารถ early detection และใส่ ET tube refer ได้ทันเวลา โดยใช้ SOS score ประเมินผู้ป่วยpneumonia ทุกรายตั้งแต่แรกรับและ monitor ตาม SOS score 
        4.3 ปี 2559 พัฒนาระบบการใช้ Antibiotic การติดตามประเมินภาวะไวต่อยา และการดื้อยาโดยวางระบบการรายงานผล Sputum culture และ Hemoculture ภายใน 3 วัน
5.ผลการพัฒนา
ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2556	2557	2558	2559	2560	
ร้อยละ Respiratory failure ในward (unplanned refer)	0	3.49	3.97	2.10	2.12	1.05	
อุบัติการณ์ Unplanned dead	0	0	0.55	0.70	2.12	0.5	
วิเคราะห์ผลการพัฒนา
         อุบัติการณ์ unplanned refer ในผู้ป่วยที่ภาวะ respiratory failure ที่ IPD และต้องใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อส่งต่อ มีแนวโน้มลดลงหลังจากปี 2557 แสดงถึงผลการรักษาที่ดีขึ้นเนื่องจากได้ Antibiotic ที่เหมาะสมจึงทำให้ช่วยลดการเกิดภาวะ respiratory failure และsepsis ปี 2558 จัดทำ Early warning signs วางระบบการเฝ้าระวัง Sepsis ด้วย SOS score ทำให้สามารถ early detection ภาวะ respiratory failure ได้เร็วขึ้น 
6.แผนการพัฒนาต่อเนื่อง 
  	6.1 พัฒนาระบบการใช้ Antibiotic การติดตามประเมินภาวะไวต่อยา และการดื้อยาโดยการจัดทำแผนให้สามารถรายงานผล sputum culture และ Hemoculture ให้ได้ภายใน 3 วัน อย่างต่อเนื่อง
  	6.2 ทบทวนและติดตามการปฏิบัติตาม CPG Pneumonia และการใช้ SOS score อย่างต่อเนื่อง ปีละ 1 ครั้ง
   	6.3 ให้มีการใช้ standing order pneumonia เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการประเมิน CURB65 ทั้งก่อนและขณะ admit ทุกราย

โรงพยาบาล	สัตหีบ กม.10	
สาขา	สูติกรรม	
สภาวะทางคลินิก	ภาวะตกเลือดหลังคลอด (PPH)	
วันที่	30 กันยายน 2560	
1.บริบท
สถิติผู้มารับบริการ
     สถิติผู้มาคลอดปี 2556-2560 = 512, 424, 420, 432 และ 425 ราย ตามลำดับ รวม 2,213 ราย พบ PPH จำนวน 64 ราย คิดเป็นร้อยละ 2.89 เป็นผู้ป่วยที่ตกเลือดภายใน 2 ชม. จำนวน 59 ราย คิดเป็นร้อยละ 92.19 ตกเลือดภายใน 24 ชม.จำนวน 7 ราย คิดเป็นร้อยละ 10.94 พบ PPH with shock จำนวน 6 ราย คิดเป็นร้อยละ 9.38 มีผู้ป่วยส่งต่อโรงพยาบาลชลบุรี 2 ราย เนื่องจาก Uterine atony ให้การรักษาจนครบตาม standing order ปรึกษาสูติแพทย์โรงพยาบาลชลบุรีให้ส่งต่อ ติดตามผู้ป่วยปลอดภัย
ข้อมูลแสดงขนาดของปัญหา
      ทบทวนเคส PPH และ PPH with shock
ANC : หญิงตั้งครรภ์มีภาวะซีด 1 ราย (Hct 29 %) ส่งเสริมให้เกิดภาวะ PPH with shock, Anemia 13 ราย (Hct ≤ 30%) ส่งเสริมให้เกิดภาวะ PPH
LR   : พบสาเหตุหลักคือ uterine atony ร้อยละ 67.19 ปัจจัยร่วมคือ 1) macrosomiaร้อยละ 4.68           2) คลอดโดยวิธี vacuum extraction ร้อยละ 6.25 3) มีการฉีกขาดของช่องทางคลอด third degree tear ร้อยละ 7.81  4) retain placenta ร้อยละ 23.44 5) prolong third stage of labor เนื่องจากรอรกรอกตัวโดยสังเกตุจาก Vulva sign ร้อยละ 14.06  5) Resuscitation fluid ไม่เพียงพอ ได้ยา Oxytocine และ Methergin ล่าช้า ร้อยละ 3.13
PP   : การประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและเลือดออกหลังคลอดไม่ไวพอ
ศักยภาพ/บุคลากร/ความเชี่ยวชาญ/เครื่องมือ
       ไม่มีสูติแพทย์ มีแพทย์ 6 คน ตรวจในเวลาราชการ นอกเวลาทำการใช้ระบบ consult มีพยาบาลเวรประจำห้องคลอด 2 คน มีเครื่อง ultrasound 1 เครื่อง เครื่อง EFM 2 เครื่อง  รถ CPR มารดา 1 คัน มี labนอกเวลาราชการตลอดเวลา สำรองเลือด กรุ๊ปละ 8 ถุง ยกเว้นกรุ๊ป AB สำรอง 2 ถุง
2.ประเด็นคุณภาพ/ความเสี่ยงสำคัญ								
    2.1 การเตรียมความพร้อมก่อนการคลอด
    2.2 การประเมิน/ประเมินซ้ำ uterine atony ไม่ไวพอทำให้การวินิจฉัยและการรักษาล่าช้า
     2.3 การประเมิน blood loss ไม่แม่นยำและไมได้ monitor blood loss หลังคลอดอย่างต่อเนื่อง 
     2.4 การ resuscitate IV fluid ไม่เพียงพอทำให้เกิด PPH with shock
3.เป้าหมายในการพัฒนา
Treatment Goal	Objective	KPI	
มารดาปลอดภัยจากภาวะตกเลือดหลังคลอด	-ลดการเกิด PPH
-มี CPG และ standing order การดูแล PPH
-ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน ไม่พบกาเสียชีวิต	1.อัตราการเกิด PPH
2.อัตราการเกิดภาวะ shock จากPPH
3.อัตราตายของมารดาจาก PPH
4.อัตราการตัดมดลูกจาก PPH	
4.กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
ANC
   4.1 ปี 2556 มี CPG การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะซีด 
   4.2 ปี 2557 ปรับการให้ยาบำรุง Hct < 36 % ให้ยา FBC 1X3 ปี 2559 เพิ่มรายการยา Obimin
   4.3 กรณีสงสัยทารกในครรภ์ตัวโต วัดขนาดมดลูก > 35 ซ.ม. ให้ ultrasound EFW พิจารณา refer consult สูติแพทย์
LR และ PP
   4.4 ปี 2556  -พัฒนาระบบการดูแลกลุ่มเสี่ยง PPH เรื่องการประเมินความเสี่ยงต่อ PPH ตั้งแต่แรกรับ ความก้าวหน้าของการคลอดโดยใช้ partograph เมื่อตกเส้น alert line หรือมดลูกหดรัดตัวไม่ดีให้สารน้ำทางหลอดเลือด ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก 
   4.5 ปี 2557 -การทำ Active manage of third stage of labor (AMTSL) Early detect prolong third stage of labor ส่งบุคลากรฝึกอบรมทักษะการทำคลอดรกแบบ control cord traction ที่โรงพยาบาลชลบุรี ปรับการทำคลอดรกจาก Modified Crede’s maneuver เป็นทำคลอดรกแบบ control cord traction
                -ทบทวนการทำสูติศาสตร์หัตถการ ใช้ Ultrasound ในการประเมินภาวะรกค้างการเฝ้าระวังภาวะ PPH โดยใช้ early warning sign, มี CPG และ Standing Order for PPH 
	       -ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกทันทีหลังรกคลอด
                -ปรับการให้ Oxytocine IM หลังทารกคลอด
	         -กลุ่มเสี่ยงต่อ PPH ให้ IV 0.9% NSS drip 120 cc/hr เจาะเลือดเผื่อจองเลือด, monitor V/S หลังรกคลอด ก่อนย้ายออกจาก LR และครบ 2 ชม. หลังคลอด
    4.6 ปี 2558  -พัฒนาระบบการดูแลกลุ่มเสี่ยง PPH เรื่องการประเมินความเสี่ยงต่อ PPH ตั้งแต่แรกรับ(Anemia, Multiparity, เคย PPH) รายงานแพทย์
                   -นำนวัตกรรมใช้ถุงรองเลือดมาใช้เพื่อประเมิน blood loss ในระยะคลอด และหลังคลอด 
2 ชม. เพื่อประเมินการเสียเลือดได้อย่างแม่นยำและเฝ้าระวังไม่ให้เกิดการตกเลือดจนเข้าสู่ภาวะ shock 
                 - ปรับปรุง CPG แนวทางการดูแลภาวะ PPH และใช้ standing order
                 - เมื่อเจ็บครรภ์คลอดเข้าสู่ระยะ active phase NPO เปิด IV ทุกราย
                 -ปรับการให้ Oxytocine ในรายที่มดลูกหดตัวไม่ดี เป็น Oxytocine 20 u + 5% D/NSS/2 1000 cc IV drip 120 cc/hr ถ้ายังหดรัดตัวไม่ดีให้ Methergin IM/IV จนถึง Cytotec rectal suppository เพิ่ม
-ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกหลังรกคลอดทุก 15 นาที คลึงมดลูก
     4.7 ปี2559 เจาะ CBC base line ทุกราย Hct < 30% group match จองเลือด 2 ยูนิต พร้อม IVF 2 เส้น Hct < 25% พิจารณา refer
     4.8 ปี 2560 ปรับปรุง CPG แนวทางการดูแล PPH ให้ง่ายต่อการใช้งานและนำมาใช้แบ่งเป็น first line/second line/third line management 
5.ผลการพัฒนา
ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2556	2557	2558	2559	2560	
-อัตราการเกิด PPH	< 2	2.9	2.1	3.8	3.7	1.88	
-อัตราการเกิดภาวะ shock จาก PPH	< 10	26.7	22.2	0	0	0	
-อัตราการตายของมารดาจาก PPH	10:100,000	0	0	0	0	0	
-อัตราการตัดมดลูกจาก PPH	0	0	0	0	0	0	
วิเคราะห์ผลการพัฒนา  
ปี 2558 จากมีระบบการดักจับที่ไวขึ้น พบอัตราการเกิด PPH เพิ่มขึ้น แต่ไม่มีภาวะ shock จาก PPH Refer โรงพยาบาลชลบุรี 2 ราย เนื่องจากให้การรักษาตาม standing order จนครบแล้วมดลูกยังหดรัดตัวไม่ดี ติดตามเคสหลังส่งต่อ ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ปี 2559-2560 แนวโน้มการเกิด PPH ลดลง
6.แผนการพัฒนาต่อเนื่อง
    	6.1 ปรับปรุงข้อตกลงองค์กรแพทย์ กรณีสงสัยทารกตัวโต วัด fundal height ≥ 35 ซม. หรือ ultrasound EFW 3500 กรัม ให้ refer consult สูติแพทย์ทุกราย
    	6.2 พัฒนาระบบการส่งต่อโรงพยาบาลเครือข่าย มีการประสานส่งต่อข้อมูล และคำแนะนำการดูแลก่อนส่งทุกครั้งกรณีที่เกินศักยภาพและขอคำแนะนำเพื่อปรับปรุง CPG, standing order PPH
    	6.3 พัฒนาระบบการส่งต่อข้อมูลทีมชุมชน ในการดูแลต่อเนื่อง โดยให้ ทีม PCU หรือ รพ.สต.ติดตามเยี่ยม

โรงพยาบาล	สัตหีบ กม.10	
สาขา	อายุรกรรม	
สภาวะทางคลินิก	การดูแลผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis)	
วันที่	5 พฤศจิกายน 2560	
1. บริบท
สถิติผู้รับบริการ	
สถิติผู้ป่วย Sepsis ในปีงบประมาณ 2558 2559 และ 2560 จำนวน 16, 29 และ 70 ราย ตามลำดับ ในจำนวนนี้มีผู้ป่วยเสียชีวิตในโรงพยาบาล 5, 7 และ 7 ราย มีภาวะ Severe sepsis/ Septic shock/ AKI จำนวน 3, 14 และ 15 ราย ผู้ป่วยไม่สมัครใจอยู่ จำนวน  0, 2 และ 1 ราย ส่งต่อผู้ป่วยไปโรงพยาบาลที่มีความพร้อมมากกว่า จำนวน 10, 8 และ 21 ราย ตามลำดับ ในปี 2560 โทรติดตาม case พบผู้ป่วยเสียชีวิตใน 48 ชั่วโมงแรก หลังการส่งต่อ จำนวน 7 ราย
ข้อมูลแสดงขนาดของปัญหา
จากข้อมูลพื้นฐาน รพ.สัตหีบ กม.10 พบว่า Sepsis เป็นสาเหตุการเสียชีวิตลำดับที่ 3 ติดต่อกัน 3 ปี เฉลี่ยร้อยละ 25.10 ผู้ป่วยที่มีปัจจัยส่งเสริมให้ภาวะ sepsis มีอาการรุนแรงมากขึ้น เป็นผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 60 ปี ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง และโรคไตเรื้อรัง ทบทวนพบกลุ่ม unplanned dead ร้อยละ 10 มีสาเหตุจาก 1) ร้อยละ 12.85 ใช้ยาปฏิชีวนะไม่เหมาะสม ได้รับยาช้าเกินไป ให้ยาไม่ครอบคลุมกับเชื้อที่ก่อโรค รวมถึงให้ยาไม่ตรงกับเชื้อที่ก่อโรค 2) ร้อยละ 4.28 เป็นผู้ป่วยที่ดูแลตัวเองไม่ได้ และขาดการเอาใจใส่จากผู้ดูแล ทำให้มารับบริการล่าช้า 3) ร้อยละ 2.85 ได้รับการวินิจฉัยสาเหตุของ sepsis ล่าช้า
ด้านการส่งต่อ พบว่าเป็น unplanned refer รวมถึง unplanned ET intubation ร้อยละ 32.85 มีสาเหตุจาก 1) ร้อยละ11.42 เป็นผู้ป่วยที่ดูแลตัวเองไม่ได้ และขาดการเอาใจใส่จากผู้ดูแล ทำให้มารับบริการล่าช้า 2) ร้อยละ 11.42 มีการวินิจฉัยสาเหตุของภาวะ sepsis ล่าช้า 3) ร้อยละ 11.42 จำเป็นต้องรับหัตถการเฉพาะทางด้านศัลยกรรม 4) ร้อยละ 8.57 ใช้ยาปฏิชีวนะที่ไม่เหมาะสม และ 5) ร้อยละ 7.14 การบริหารจัดการสารน้ำไม่เหมาะสม
พบผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาเป็น Septic shock ในปี 2558 1 ราย และในปี 2559 และ 2560 เกิดภาวะแทรกซ้อนจาก Severe sepsis/ Septic shock เพิ่มขึ้นเป็น 14 และ 15 ราย คิดเป็นร้อยละ 7.69, 44.82 และ 21.42 ตามลำดับ โดยในปี 2559 พบว่าเป็นผู้ป่วยที่มี complication ก่อนมารับการรักษาร้อยละ 20.68, เกิดขณะรับการรักษาร้อยละ 17.24 และในปี 2560 พบว่าเป็นผู้ป่วยที่มี complication ก่อนมารับการรักษาร้อยละ 17.14, เกิดขณะรับการรักษาร้อยละ 10 มีสาเหตุจากผู้ป่วยมารับการรักษาล่าช้า มีอาการค่อนข้างหนัก และเจ้าหน้าที่ขาดความรู้และทักษะในการดูแลผู้ป่วย 
แหล่งติดเชื้อที่พบต่อเนื่อง 3 ปี 3 อันดับแรก คือ 1) UTI 2) Pneumonia 3) Gastroenteritis ล่าสุดในปี 2560 คิดเป็นร้อยละ 20, 15.71 และ 10 ตามลำดับ
ศักยภาพ/ข้อจำกัด/บุคลกร/เครื่องมือ
1) ไม่มีอายุรแพทย์ 2) มียาปฏิชีวนะจำกัด 3) Broad spectrum antibiotic ที่สามารถใช้ได้ ได้แก่ ceftriazone, ceftazidime, cefotaxime, meropenem และ amikacin 4) ข้อจำกัดด้านการส่งตรวจ Imaging
2. ประเด็นคุณภาพ/ ความเสี่ยงที่สำคัญ
1) การใช้ยาปฏิชีวนะที่ไม่เหมาะสม 2) ผู้ป่วยมารับบริการล่าช้าไม่ทันการณ์ 3) การวินิจฉัยสาเหตุของภาวะ Sepsis ล่าช้า 4) ต้องการหัตถการเฉพาะทางด้านศัลยกรรม
3. เป้าหมายในการพัฒนา
Treatment Goal	Objective	KPI	
1. มี CPG และแนวปฏิบัติที่
ทันสมัย เป็นไปในทางเดียวกัน
2. วินิจฉัยได้ถูกต้องและทันการณ์
3. ให้การดูแลรักษาได้เหมาะสม 
และทันการณ์
4. ให้ยาปฏิชีวนะได้ถูกต้อง เหมาะสม	1. เพื่อลดาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง
2. เพื่อลดอัตราการเสียชีวิต	1. จำนวนผู้ป่วยที่เสียชีวิตด้วย Sepsis
2. จำนวนผู้ป่วยที่ Refer ด้วย sepsis
3. จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะภายใน 1 ชั่วโมง
4. จำนวนผู้ป่วยที่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา 	
4. กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
	4.1 การเข้าถึงบริการ
		4.1.1) ปี 2559 งานคลินิกบริการให้สุขศึกษาการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ  และลักษณะความผิดปกติที่ต้องรีบมาพบแพทย์
4.2 การประเมินและวางแผนการรักษา
		4.2.1) ปี 2558 พัฒนาระบบ Sepsis fast track ร่วมกับทีม Service plan รพ.ชลบุรี 
		4.2.2) ปี 2558 จัดทำ Standing order และ Monitoring record form รวมถึงการใช้ SOS score ในการประเมินผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉิน และในหอผู้ป่วยตามแนวทางการดูแลผู้ป่วย Severe sepsis/ Septic shock ของสมาคมเวชบำบัดวิกฤต และวางระบบยาด่วนโดยทำสัญลักษณ์ที่สำเนาใบคำสั่งการรักษา ส่งขอยาด่วนทันทีที่แพทย์สั่งการรักษา
4.2.3) ปี 2560 ปรับ Standing order ตามหลักฐานเชิงประจักษ์ และเพิ่มเครื่องมือ 
qSOFA มาใช้ในการคัดกรองผู้ป่วย ER, OPD และ IPD โดยใช้ใบคัดกรองแนบพร้อมกับใบส่งตัวด้วยในกรณีที่มีการส่งต่อ ตามข้อตกลงร่วมกันของ Service plan จ.ชลบุรี                    
		4.2.4 ) ปี2560 จัดให้มียาปฏิชีวนะสำหรับเชื้อดื้อยากลุ่ม ESBL ในโรงพยาบาลรวมทั้งเภสัชกรขอสนับสนุนยาปฏิชีวนะที่ไม่มีในโรงพยาบาลจาก รพ.บางละมุง หรือ รพ.ชลบุรี ได้โดยไม่ต้องผ่านแพทย์ของ รพ.บางละมุง หรือ รพ.ชลบุรี
4.2.5) ปี 2560 หอผู้ป่วยในใช้ฟอร์มปรอทที่มีช่องบันทึก SOS สำหรับผู้ป่วยทุกราย
		4.2.6) ปี 2560 ประสานระบบ IT เพิ่มช่องการประเมิน MAP ในหน้า OPD mitnet
5. ผลการพัฒนา
ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2558	2559	2560	
1. ร้อยละผู้ป่วย Sepsis ที่เสียชีวิต	< 30	31.25	25.48 	20	
2. ร้อยละผู้ป่วย Sepsis ที่ส่งต่อ	< 30	66.67	29.23 	30	
3. ร้อยละผู้ป่วย Sepsis ที่ได้รับยา ATB ภายใน 1 ชั่วโมง หลังการวินิจฉัย	> 80	73.33	66.99	95.71	
4. อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา 	< 10	6.25	44.82	21.42	
วิเคราะห์ผลการพัฒนา
พบผู้ป่วย Sepsis เสียชีวิตมีแนวโน้มลดลง เนื่องจากการประเมินค้นหาทำได้ค่อนข้างรวดเร็วและครอบคลุม ได้รับการวินิจฉัยเร็วขึ้น ได้รับการรักษาที่ทันการณ์ แต่ยังพบปัญหาการใช้ยาปฏิชีวนะที่ไม่เหมาะสม สาเหตุจากผู้ให้การรักษาขาดความชำนาญในการประเมิน และการตัดสินใจเลือกใช้ยา ต้องส่งเสริมให้มีการใช้ CPG การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ และ Antibiogram ให้แพร่หลายมากขึ้น ส่วนการส่งต่อมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น เนื่องจากมีการตรวจจับภาวะ sepsis ได้ไวขึ้น คาดการณ์ได้มากขึ้นว่าผู้ป่วยรายใดมีแนวโน้มแย่ลงควรได้รับการส่งต่อแต่เนิ่นๆ สำหรับภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา ได้แก่  AKI, Septic shock, severe sepsis, UGIH, Volume Overload พบเพิ่มมากขึ้นในปี 2559 และ 2560 โดยมีสาเหตุหลักคือ ผู้ป่วยมารับบริการล่าช้า และเจ้าหน้าที่ขาดทักษะความชำนาญในการดูแลผู้ป่วยที่ซับซ้อน
6. แผนพัฒนาต่อเนื่อง 
	6.1 ทบทวนและปรับปรุงแนวทางการดูแลผู้ป่วย Sepsis ให้เหมาะสมกับบริบท ทันสมัยและถูกต้องอยู่เสมอ
	6.2 เผยแพร่แนวทางการปฏิบัติสู่หน่วยงานระดับปฐมภูมิ
	6.3 ทบทวนการใช้ยาปฏิชีวนะให้ถูกต้องเหมาะสม

โรงพยาบาล	สัตหีบ กม.10	
สาขา	อายุรกรรม	
สภาวะทางคลินิค	โรคหลอดเลือดสมองตีบ/แตกเฉียบพลัน (Acute stroke)	
วันที่	5 พฤศจิกายน 2560	
1.	บริบท
สถิติผู้มารับบริการ
       สถิติผู้ป่วย Acute stroke ปี 2556-2560 จำนวน 42, 34, 72, 64 และ 87 ราย ตามลำดับ พบเป็น Ischemic stroke ร้อยละ 73.33 และ Hemorrhagic stroke ร้อยละ 26.67
ข้อมูลแสดงขนาดของปัญหา
	ในปี 2560 พบผู้ป่วย Acute stroke ที่มีโรคประจำตัว HT ร้อยละ 32.18, DM ร้อยละ 4.597 พบ DM ร่วมกับ HT ร้อยละ 36.78, AF ร้อยละ 1.14 และไม่มีโรคประจำตัวมาก่อน ร้อยละ 22.97 สาเหตุ พฤติกรรมการดูแลสุขภาพไม่เหมาะสม ขาดการติดตามและรักษาที่ต่อเนื่อง ไม่มีการประเมินปัจจัยเสี่ยงและไม่มีการให้ยาในการป้องกันหลอดเลือดสมอง ขาดความรู้เกี่ยวกับ Alert signs
	ในปี 2560 ทบทวน Stroke fast track ไม่เกิน 4.5 ชั่วโมง ร้อยละ 17.24 วิเคราะห์สาเหตุที่ล่าช้า 
1) ผู้ป่วยและญาติไม่ทราบ Alert signs ที่ต้องรีบมาโรงพยาบาล 2) ไม่มีคนนำส่งและไม่ทราบระบบการติดต่อ 1669 3) ผู้ป่วยอาการหนัก ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ หรือต้องได้รับยาลดความดันโลหิตในระยะเฉียบพลัน
	ในปี 2560 ติดตามกลุ่มผู้ป่วยที่เข้าระบบ Fast tract พบได้รับยา rTPA ร้อยละ 1.49 สาเหตุที่ได้รับยาในอัตราที่น้อย เนื่องจากพบข้อบ่งห้ามต่อการรับยาทั้ง Absolute และ Relative contraindication เช่น ได้รับยา ความดันโลหิตสูงจนไม่สามารถคุมได้, ASA, Hemorrhagic stroke และระยะเวลาที่ไม่ได้ตาม Fast tract ประวัติ Onset ของอาการไม่ชัดเจน พบ Miss/delay diagnosis ร้อยละ 2.5 ไม่ใช่ Stroke เช่น Hypokalemia, Pneumonia, Bell’s palsy สาเหตุจากการซักประวัติและตรวจร่างกายไม่ครอบคลุม ไม่สามารถ Refer ผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่มีอายุรแพทย์ได้ทันที ต้องส่ง CT Scan ที่โรงพยาบาลบางละมุงหรือโรงพยาบาลสมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์แล้วนำผล CT Scan มาประเมินเองที่โรงพยาบาลสัตหีบ กม.10 ซึ่งไม่มีแผนกอายุรกรรม และ Stroke unit รวมถึงไม่มีแพทย์อายุรกรรม ไม่สามารถออกผล Official report ได้ในเวลาอันรวดเร็วทำให้วินิจฉัยได้ล่าช้าและอาจผิดพลาด
	ในปี 2560 พบ Recurrent stroke ร้อยละ 16.19 วิเคราะห์สาเหตุ 1) ไม่ได้รับการรักษาที่ต่อเนื่องจากการติดตามเมื่อผิดนัดรวมถึงการขาดการเชื่อมโยงข้อมูลกับทีมเยี่ยมบ้าน 2) กลุ่มความเสี่ยงสูงไม่ได้รับยาที่เหมาะสม เช่น AF with stroke ไม่ได้รับยา Warfarin 3) กลุ่มผู้ป่วยที่สงสัยดื้อยา Antiplatelet แต่ยังคงได้รับเฉพาะยา ASA ไม่ได้รับ Antiplatelet ตัวอื่นหรือ DAP ระยะสั้น 4) การได้รับยาลดความดันโลหิตที่ไม่เหมาะสม ทำให้ความดันโลหิตลดลงเร็วเกินไป
	ในปี 2560 ทบทวนอัตราการเสียชีวิตทั้งสิ้น ร้อยละ 6.08 โดยเป็น Hemorrhagic stroke ร้อยละ 4.59 และ Ischemic stroke ร้อยละ 2.29 วิเคราะห์สาเหตุ 1) Miss/Delay diagnosis ดังที่กล่าวมาแล้ว 2) ความรุนแรงของตัวโรคเองทั้ง Hemorrhagic stroke และ Large infarct 3) ไม่สามารถส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่มีอายุรแพทย์ไว้รับดูแลได้กรณีเป็น Ischemic stroke 4) หากเก็บผู้ป่วย Stroke ไว้รักษาเองแล้วเกิด Complication กระบวนการส่งต่อทำให้ติดต่อกลับไปยังโรงพยาบาลแม่ข่ายได้ล่าช้าและมักจะได้รับการปฏิเสธการส่งต่อ
ศักยภาพ/บุคลากร/ความเชี่ยวชาญ/เครื่องมือ
	ไม่มีอายุรแพทย์ ไม่มี CT
2. ประเด็นคุณภาพ/ความเสี่ยงที่สำคัญ
    2.1 การเข้าถึงและการรับบริการล่าช้า ทำให้ผู้ป่วยเสียโอกาสในการได้รับยาละลายลิ่มเลือด
4.2	การวินิจฉัยผิดพลาดหรือล่าช้า ทำให้เพิ่มอัตราการเกิดความพิการและเพิ่มอัตราการเสียชีวิต
 2.3 การดูแลอย่างต่อเนื่องและมีระบบการติดตามผู้ป่วยที่ผิดนัด ขาดยา จะช่วยลด Recurrent stroke
3.เป้าหมายการพัฒนา
Treatment goal	Objective	KPI	
การวินิจฉัยที่ถูกต้อง รวดเร็ว	ลดอุบัติการณ์การเกิด Miss/Delay diagnosis และลดอัตราการเสียชีวิต	- อัตรา Miss/Delay diagnosis
- อัตราการเสียชีวิต	
ได้รับการรักษาที่รวดเร็วด้วย rTPA	เพิ่มคุณภาพชีวิต	- อัตรา Stroke ส่งต่อถึง รพ.ชลบุรี ไม่เกิน 4.5 ชั่วโมง
- อัตราการได้รับ rTPA	
การดูแลอย่างต่อเนื่อง	ป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ	- อัตราการเกิด Recurrent stroke	
4.กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
   การเข้าถึงและเข้ารับบริการ
        ปี 2556 ขยายระบบ Fast tract และจัดทำ CPG stroke ลงสู่สถานพยาบาลเครือข่าย
        ปี 2557 ติดป้ายประชาสัมพันธ์สัญญาณแสดงอาการเตือนที่ รพสต. เครือข่ายทุกแห่งและให้ความรู้เกี่ยวกับ Stroke alert ใน NCD Clinic ประชาสัมพันธ์บริการการแพทย์ฉุกเฉิน 1669

การประเมิน/วางแผนรักษา
         ปี 2557 ทบทวนและปรับปรุง CPG และวางระบบ Stroke fast track และจัดตั้ง HT high risk และผู้ป่วย Warfarin clinic และพัฒนาศักยภาพแพทย์จบใหม่ พยาบาลอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน งานผู้ป่วยนอกและตึกผู้ป่วยใน
          ปี 2558 จัดทำแนวทางคัดกรองและประเมินผู้ป่วย Stroke “FAST” เพื่อประเมินตั้งแต่จุดคัดกรองและในรายที่เข้าระบบ Stroke Fast Track ใช้แนวทางการประเมิน NIHSS เพื่อเตรียมความพร้อมในการรับยา rTPA
          ทบทวนการดูแลผู้ป่วยร่วมกับโรงพยาบาลแม่ข่ายและวางระบบผู้ป่วยที่ Clinical เข้าได้กับ Stroke ให้ Defferential Dx. ด้วย Lab ตาม CPG ทุกราย
NCD Clinic : ประเมิน CVD Risk กลุ่มเสี่ยงสูงพบ Case manager ส่งเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและพบแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยา ASA
ปี 2556 ผู้ป่วย Post stroke นักกายภาพบำบัดประเมิน Barthel index และทำการฟื้นฟูสภาพร่วมกันกับผู้ป่วยและญาติ
          ปี 2557 พัฒนาระบบการส่งต่อข้อมูลผ่านระบบ Stroke network ร่วมกับแม่ข่ายแบะจัดตั้งกลุ่ม LINE เพื่อส่งต่อข้อมูลการเยี่ยมบ้านภายในเครือข่าย CUP สัตหีบ นักกายภาพจัดกลุ่มผู้ป่วยเป็น 3 กลุ่ม (Mild, Moderate, และ Severe) และวางแผนดูแลต่อเนื่องโดยกลุ่ม Mild ติดตามประเมินทางโทรศัพท์ กลุ่ม Moderate ติดตามทางโทรศัพท์และแจ้งเจ้าหน้าที่ รพสต. กลุ่ม Severe วางแผนเยี่ยมหลังจำหน่าย 7 วัน 2 สัปดาห์ประเมินซ้ำ เดือนละ 1 ครั้งจนครบ 6 เดือน
          ปี 2559 จัดตั้งศูนย์ COC เพื่อเป็นศูนย์ประสานการดูแลต่อเนื่องในเครือข่าย
ปี 2559 เพิ่มช่องทางการส่ง CT Scan ที่โรงพยาบาลบางละมุง
ปี 2560 มีการจัดประชุมเชิงปฏิบัติการที่โรงแรมชลอินเตอร์เพื่ออบรม อสม. ให้ตระหนักถึง Alert signs ที่ต้องรีบมาโรงพยาบาลรวมถึงระบบฉุกเฉิน 1669 ให้กลุ่ม อสม.ได้รับทราบ
2.	ผลการพัฒนา
ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2557	2558	2559	2560	
อัตรา Stroke ส่งต่อถึงรพ.ชลบุรี ไม่เกิน 4.5 ชม.	>50	58.82	22.22	15.63	17.24	
อัตรา Miss Diagnosis	0	0	0	0	2.5	
อัตรา Recurrent stroke	<15	14.70	16.67	12.50	16.19	
อัตรา Ischemic stroke เสียชีวิต	<10	0	0	4.69	2.29	
อัตรา Hemorrhagic stroke เสียชีวิต	<10	5.88	1.39	12.5	4.59	
อัตราการได้รับยา rTPA	>10	0	1.39	0	1.49	
อัตรา AF with stroke ได้รับยา Warfarin	>80	100	92.86	100	100	
อัตรา AF with stroke ที่ Warfarin in target 2.0-3.0	>60	54.28	55.17	63.15	75	
อัตรา Stroke ได้รับการฟื้นฟูมี Barthel index เพิ่มขึ้น	>75	73	70	74.58	78.40	
วิเคราะห์ผลการพัฒนา
	  อัตรา Stroke recurrent มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น เนื่องจากยังไม่มีระบบเชื่อมโยงข้อมูลกับสถานพยาบาลเครือข่าย รวมถึงระบบการติดตามผู้ป่วยที่ผิดนัด จึงทำให้ผู้ป่วยขาดการดูแลรักษาที่ต่อเนื่อง
 อัตราผู้ป่วย Stroke with AF ที่ได้รับยา Warfarin และ INR อยู่ในเกณฑ์มีอัตราที่สูงขึ้นดังนั้นจึงคาดคะเนในอนาคตว่า Recurrent stroke จะลดลง
	  อัตรา Stroke ส่งต่อถึงโรงพยาบาลชลบุรีไม่เกิน 4.5 ชม. ยังคงมีแนวโน้มที่ต่ำอยู่เนื่องจากหลายๆปัจจัย เช่น ผู้ป่วยยังไม่ทราบถึง Alert signs, เบอร์โทรฉุกเฉิน 1669 อย่างทั่วถึงรวมถึงกระบวนการติดต่อ Refer และระยะทางไปถึงโรงพยาบาลชลบุรีค่อนข้างไกล ทำให้โอกาสที่ระยะเวลาใน Onset time ไม่ถึงเป้าหมายยังอยู่ในอัตราสูง 
3.แผนการพัฒนาต่อเนื่อง
             พัฒนาทักษะและแบบคัดกรองผู้ป่วยให้แก่บุคลากรทั้งในโรงพยาบาลและสถานพยาบาลเครือข่าย
             ให้ความรู้เกี่ยวกับอาการที่ต้องรีบมาโรงพยาบาลและเบอร์โทรศัพท์ติดต่อบริการการแพทย์ฉุกเฉิน 1669 แก่ประชาชนทั่วไปและผู้ป่วยใน NCD Clinic อย่างต่อเนื่อง
             พัฒนาระบบการส่งต่อและเพิ่มช่องทางให้ได้ผล CT Scan จากผู้เชี่ยวชาญที่รวดเร็วยิ่งขึ้น
              ผลักดันให้ผู้ป่วย Stroke ทุกรายต้องได้รับการรักษาใน Stroke Unit หรือโรงพยาบาลที่มี
อายุรแพทย์ในระยะเฉียบพลัน

โรงพยาบาล	สัตหีบ กม.10	
สาขา	ผู้ป่วยนอก	
สภาวะทางคลินิก	การดูแลผู้ป่วยวัณโรค	
วันที่	5 พฤศจิกายน 2560	
1.บริบท
สถิติผู้รับบริการ 
สถิติผู้ป่วยวัณโรค ปี 2558 – 2560 มีจำนวน 84,125 และ 100 ราย เป็นวัณโรคปอดที่เสมหะบวก จำนวน 37, 76 และ 42 ราย (ต่างด้าว 6, 14 และ 0 ราย) ตามลำดับ
ข้อมูลแสดงขนาดของปัญหา
พบว่าเป็นปอดรายใหม่ทั้งเสมหะบวกและลบร้อยละ 73 โดยพบการติดเชื้อวัณโรคปอดรายใหม่ใน
กลุ่มผู้ติดเชื้อ HIV ร้อยละ13 กลุ่มผู้สูงอายุร้อยละ 5 เป็นแรงงานต่างด้าว ร้อยละ 8
	พบอัตราการรักษาสำเร็จไม่ได้ตามเป้าหมายสาเหตุที่พบมากอันดับหนึ่ง คือ การเสียชีวิตระหว่างการรักษาพบร้อยละ 15.21 ส่วนใหญ่เป็นผู้ติดเชื้อ HIV low CD4 (< 200) ร้อยละ 41.66 ผู้สูงอายุที่ติดเชื้อวัณโรค ร้อยละ 41.66  มีภาวะปอดอักเสบแทรกซ้อนร้อยละ 8.33 มีภาวะไม่พึงประสงค์จากยารักษาวัณโรค ร้อยละ 8.33 
อันดับสองคือการขาดยาร้อยละ 4.34 สาเหตุจาก มีพฤติกรรมการดูแลตนเองไม่ดี ขาดนัดรักษาไม่ต่อเนื่อง ร้อยละ 75 เป็นผู้เสพสุราเรื้อรัง ร้อยละ 25 
อันดับสามคือการดื้อยาร้อยละ 2.02 ทั้งหมดเป็นผู้ต้องโทษในเรือนจำ
ปี 60 พบเจ้าหน้าที่ติดเชื้อวัณโรค 2 ราย โดยเป็นผู้ให้การพยาบาลผู้ป่วย 1 ราย และเป็นเจ้าหน้าที่สนับสนุนการบริการไม่ได้สัมผัสผู้ป่วย 1 ราย เนื่องจากข้อจำกัดด้านอาคารสถานที่มีห้องแยกโรคไม่เพียงพอต่อจำนวนผู้ป่วยทำให้มีการนำผู้ป่วยวัณโรคเสมหะบวกระยะเริ่มการรักษามาพักรวมกับผู้ป่วยในแล้วมีการป้องกันไม่เพียงพอยังพบผู้ป่วยวัณโรคที่นอนบนตึกบางรายได้รับการวินิจฉัยล่าช้า กว่าจะได้รับการแยกโรคก็อยู่ร่วมกับผู้ป่วยปกติมาระยะหนึ่งร่วมกับตัวเจ้าหน้าที่ไม่ปฏิบัติตามหลัก UP อย่างเคร่งครัด 
ปี 60 พบการวินิจฉัยผิดพลาด 2 ราย คือผู้ป่วยเป็นมะเร็งปอดแต่ให้การวินิจฉัยเป็นวัณโรคทำให้ผู้ป่วยได้รับการรักษามะเร็งล่าช้าไม่ทันการณ์
ศักยภาพ/ข้อจำกัด/บุคลกร/เครื่องมือ
ไม่มีอายุรแพทย์ พยาบาลประจำคลินิก 1 คน ส่งตรวจ mycobacterium culture, drug sensitivity test, PCR ที่โรงพยาบาลชลบุรี หากfilm x ray กำกวม ผลเสมหะไม่พบเชื้อต้องส่งผู้ป่วยปรึกษาแพทย์เฉพาะทางโรคปอด
2.ประเด็นคุณภาพ /ความเสี่ยงสำคัญ
2.1. ระบบคัดกรองค้นหาผู้สัมผัสโรค ไม่ครอบคลุม และไม่มีระบบติดตาม ทำให้พบผู้ติดเชื้อรายใหม่
2.2. พฤติกรรมการดูแลสุขภาพไม่เหมาะสม ผู้ป่วยไม่ตระหนักถึงการดูแลตัวเอง ทำให้เกิดการขาดยา /ดื้อยา
2.3 มาตรฐานการดูแลผู้ป่วย TB ไม่มีประสิทธิภาพทำให้เกิดการแพร่กระจายสู่บุคลากร
3. เป้าหมายการพัฒนา
Treatment  Goal	Objective	KPI	
1. เข้ารับบริการเร็วและต่อเนื่อง	1.ลดอัตราการเสียชีวิต
2.ลดการติดเชื้อดื้อยา
3.รับการรักษาตามนัด	1.อัตราการรักษาหาย
2.อัตราการขาดยา
3.อัตราการเสียชีวิต
4.อัตราการดื้อยา	
2. ป้องกันและควบคุมโรค TB ได้ตามมาตรฐาน	ลดการแพร่กระจายเชื้อ	5.อัตราการติดชื้อรายใหม่	
4. กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
การเข้าถึงบริการ/การวางแผนการรักษา
1. ปี 2558 ส่งค้นหาเชื้อดื้อยา โดยใช้ gene expert ได้ผลใน 2 สัปดาห์ ทำให้สามารถค้นหาวัณโรคดื้อยาได้เร็วขึ้น  
2.ปี 2558 เพิ่มช่องทางปรึกษาแพทย์เฉพาะทางในรายที่มีปัญหาซับซ้อนเสี่ยงต่อการขาดยาทาง line หรือ ทางโทรศัพท์
การเสริมพลังและการดูแลต่อเนื่อง
3. ปี 2558 กำกับติดตามการทานยาของผู้ป่วยโดยญาติ, อสม. และเจ้าหน้าที่ รพ.สต.
5.ผลการพัฒนา
ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2558	2559	2560	
อัตราผู้ป่วยวัณโรครักษาหาย	87	70.83	80	80.43	
อัตราผู้ป่วยวัณโรคขาดยา	0	6.25	4	4.34	
อัตราผู้ป่วยวัณโรคเสียชีวิต	< 5	20.83	16	15.21	
อัตราการดื้อยา	< 2	1.66	0	2.02	
อุบัติการณ์เจ้าหน้าที่ติดเชื้อวัณโรค	0	0	0	2	
วิเคราะห์ผลการพัฒนา
พบอัตราการรักษาหายมีแนวโน้มคงที่เนื่องจาก มีผู้ป่วยที่เสียชีวิตในระหว่างการรักษาค่อนข้างสูงผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เสียชีวิตมีโรคประจำตัว ซึ่งมักจะทนต่ออาการไม่พึงประสงค์จากยารักษาวัณโรคไม่ค่อยไหว ทำให้ความร่วมมือในการรักษาลดลงส่งผลให้เกิดภาวะ รักษาไม่หาย ขาดการรักษา หรือ เสียชีวิตในที่สุด  สำหรับผู้ป่วยขาดยา มีแนวโน้มคงที่ ซึ่งส่วนใหญ่ขาดยาจากการย้ายถิ่นฐานเพื่อทำมาหากินโดยไม่แจ้งล่วงหน้า (ทราบเมื่อผู้ป่วยกลับมารักษาใหม่) และมีบางส่วนเป็นกลุ่มพิษสุราเรื้อรัง ส่วนผู้ป่วยดื้อยามีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ทั้งหมดเป็นผู้ป่วยที่รับเชื้อดื้อยามาตั้งแต่แรก สำหรับอุบัติการณ์เจ้าหน้าที่ติดเชื้อวัณโรค หลังจากวางระบบห้องแยก และกำหนดเกณฑ์การ admit ย้ายออกจากห้องแยก ทำให้ไม่พบอุบัติการณ์ซ้ำในโรงพยาบาลแต่ไปพบในหน่วยบริการปฐมภูมิแทนซึ่งต้องมีการตามไปแก้ไขที่หน่วยบริการ
6.แผนพัฒนาต่อเนื่อง
1. พัฒนาคลินิกวัณโรคให้ได้มาตรฐานผ่านเกณฑ์คลินิกวัณโรคคุณภาพ
2. พัฒนาศักยภาพของเจ้าหน้าที่ รพ.สต. ในเครือข่าย และอาสาสมัครสาธารณสุขในการเป็นพี่เลี้ยง เพื่อกำกับการกินยา
3. พัฒนาระบบคัดกรองวัณโรคในชุมชน ผู้สัมผัสร่วมบ้านผู้ป่วยวัณโรคให้มีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้นและครอบคลุมทุกพื้นที่

โรงพยาบาล	สัตหีบ กม.10	
สาขา	อายุรกรรม	
สภาวะทางคลินิก	UTI	
วันที่	 5 พฤศจิกายน 2560	
1.บริบท
สถิติผู้มารับบริการ
สถิติผู้ป่วย UTI ที่รับไว้เป็นผู้ป่วยใน ปี 2556 - 2560 มีจำนวน = 82, 92, 87, 88, 92 ราย 
ตามลำดับ
ข้อมูลแสดงขนาดปัญหา
ทบทวนพบว่าการติดเชื้อ UTI และเป็น Sepsis พบมากเป็นอันดับ 1 ของการติดเชื้อทั้งหมด  การ ติดเชื้อ UTI เชื้อที่เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ คือ E.coli พบร้อยละ 27.5และพบเป็นเชื้อดื้อยา โดยแยกเป็น E.coli ESBL ร้อยละ14 เชื้อ Klebsiella ESBL ร้อยละ 1.75 เชื้ออื่นๆ ร้อยละ 6.5 ปัจจัยที่ทำให้ผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยา คือ โรคเบาหวาน โรคไต ต่อมลูกหมากโต ปัจจัยภายนอกได้แก่ การใส่  Foley’s cath ผู้ป่วย Bed ridden และยังพบ Re-admit ด้วยเชื้อดื้อยาร้อยละ 2.96 วิเคราะห์สาเหตุที่พบเชื้อดื้อยานอกจากปัจจัยภายนอกและ ภายในแล้ว ยังพบสาเหตุจาก   1) การเข้าถึงบริการ ผู้ป่วยบางรายมารพ.ช้า หรือไม่มาตรวจตามนัด เนื่องจากไม่มีรถมาหรือขาดคนดูแล 2) การประเมินและการรักษาไม่ครอบคลุมในกลุ่มผู้ปวยที่เสี่ยง ไม่เลือกใช้ยาที่เหมาะสม 3) ไม่มีการส่งต่อผู้ป่วยที่ admit หลายครั้งด้วยเรื่อง UTI เพื่อค้นหาสาเหตุเพิ่มเติม
ศักยภาพ / บุคลากร /ความเชี่ยวชาญ /เครื่องมือ
ไม่มีแพทย์เฉพาะทางด้านอายุรกรรม และ ศัลยกรรมระบบทางเดินปัสสาวะ มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว 1 คน แพทย์เวชปฏิบัตทั่วไป 6 คน ระยะทางไปยังโรงพยาบาลชลบุรี 80 กม.
2. ประเด็นคุณภาพ /ความเสี่ยงสำคัญ
           การวางแผนการรักษาไม่เหมาะสม ทำให้พบการติดเชื้อดื้อยาเพิ่มสูงขึ้นและ re admit เพิ่มขึ้น
3. เป้าหมายการพัฒนา

Treatment Goal	Objective	KPI	
การวางแผนการรักษาเหมาะสม ทันเวลา	- 	เลือกใช้ antibiotic ที่ เหมาะสมกับเชื้อดื้อยา
- 	ลดอัตราการReadmitted
ด้วยเชื้อดื้อยา
	1.อัตราการติดเชื้อดื้อยา
2.อัตราการ Readmission	

4. กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
การวางแผนการรักษา
4.1 ปี 2558 จัดทำโปรแกรมการเลือกใช้ antibiotic (Antibiogram) เพื่อเป็นแนวทางให้แพทย์พิจารณา เลือกใช้ antibiotic ที่เหมาะสม ปี 2559 มีการทบทวนและจัดทำ CPG โดยกำหนดให้กลุ่มเสี่ยงเริ่มใช้antibiotic จาก Amikacine โดยคำนวณตาม Creatinin clearance และประเมิน Creatinin clearance ซ้ำ 3 วัน หลังได้รับยา
4.2 ทุกรายที่ admit ใช้ SOS score ประเมินทุกรายตั้งแต่แรกรับ และ monitor ตาม SOS score
4.3 ใน case ที่ re-admission 2-3 ครั้ง ภายใน 1 เดือน ควรพิจารณา refer เพื่อหาสาเหตุของ UTI
4.4 ปี 2557 วางระบบคัดกรองและค้นหาการติดเชื้อในกลุ่มเสี่ยง เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ไว
       - ผู้ป่วย DM วางระบบ screening urine for DM ปีละ 1 ครั้ง  ผู้ป่วยโรคไตวายระยะที่ 3 ขึ้นไป ตรวจปัสสาวะ ตามระยะของโรค ถ้าพบมีการติดเชื้อพิจารณาให้ยาที่ครอบคลุมเชื้อดื้อยาตั้งแต่แรก ตามแนวทางของ antibiogram ถ้ามีไข้พิจารณา admit และเก็บ urine culture ทุกราย ถ้าพบติดเชื้อดื้อยา พิจารณาเปลี่ยน antibiotic ที่ครอบคลุมเชื้อ (ปรับ dose ตาม Creatinine clearance)
4.5 ในผู้ป่วยที่มาตรวจปัสสาวะ แล้วพบว่ามีการติดเชื้อ ให้ทบทวนประวัติเก่า ว่าเคยติดเชื้อดื้อยา
  หรือไม่ ถ้ามีประวัติ พิจารณาเลือกใช้ antibiotic ตัวที่เหมาะสมตั้งแต่แรก
5. ผลการพัฒนาที่สำคัญ
ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2556	2557	2558	2559	2560	
อัตราการพบเชื้อดื้อยา	< 20	18	28	24	28.4	5.4	
อัตราการ Re-admit	< 5	4.87	4.3	1.12	2.27	2	
อัตราเกิด sepsis จาก UTI	< 5	1.2	1.1	3.45	5.68	3	
วิเคราะห์ผลการพัฒนา
          สาเหตุที่ยังพบการติดเชื้อดื้อยา และ sepsis จาก UTI เพิ่มขึ้น ในปี 2557 และ 2558 เนื่องจากเข้าถึง บริการล่าช้า และการเลือกใช้ antibiotic ที่ยังไม่ครอบคลุมเชื้อดื้อยาตั้งแต่แรก ปี 59 จึงวางแผนปรับการให้ ATB ในกลุ่มเสี่ยงทำให้ ใน 2 ไตรมาสแรกของ ปี 2559 อัตราการดื้อยา การเกิด  sepsis จาก UTI และอัตราการ readmit มีแนวโน้มลดลง
6. แผนการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง
     ติดตามการใช้ ATB อย่างต่อเนื่อง

โรงพยาบาล	สัตหีบ กม.10	
สาขา	อายุรกรรม	
สภาวะทางคลินิก	ไข้เลือดออก (DHF)	
วันที่	5 พฤศจิกายน 2560 	
1.บริบท
สถิติผู้มารับบริการ
	สถิติปี 2556-2560 admit จำนวน 91, 32, 106, 120 และ 84 ราย พบ DHF with shock 3 ราย DHF with bleeding 2 ราย refer out 5, 1, 5 และ 12 ราย ติดตามผู้ป่วยหลังส่งต่อ ไม่พบผู้ป่วยเสียชีวิต 
ข้อมูลแสดงขนาดของปัญหา
	ทบทวนการเสียชีวิต หลัง refer out ร้อยละ 0.46 สาเหตุ 1) การเข้าถึงบริการที่ล่าช้า ไปรักษาตามคลินิก ได้ยา NSAID ก่อนมา  2) ไม่มาตรวจเลือดตามนัด และไม่มีระบบติดตามผู้ป่วยนัด 3) การประเมินผู้ป่วยผิดพลาด detect shockไม่ได้ทำให้ Delay refer 4) Investigation เพื่อประเมินความรุนแรงของโรคไม่คลอบคลุม 5) การmonitor DHFระยะวิกฤติไม่เหมาะสม มีภาวะshockซ้ำไม่ได้รายงานแพทย์ 
	ทบทวน DHF c shock ร้อยละ 0.69  เกิดจาก 1)การเข้าถึงบริการล่าช้า มาตรวจรักษาช้า 2)miss diagnosis ทำให้ resuscitate IV fluid ไม่เหมาะสม  3) การดูแลรักษาที่ไม่เหมาะสม ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงไม่พิจารณาส่งต่อตาม criteria 
          พบ DHF c  bleeding ร้อยละ 0.46  สาเหตุจาก Epistaxis with platelet  20,000  และbleed per vagina with platelet 12,000 
	อัตราป่วยไข้เลือดออกพบมีการระบาด  พื้นที่ที่พบสูงสุดได้แก่ตำบลพลูตาหลวง หมู่ที่ 1และหมู่ที่ 7 เป็นชุมชนหนาแน่น มีแหล่งเพาะพันธ์ยุงลายในครัวเรือน จุดเสี่ยงต่อการเกิดโรคเป็นแคมป์คนงาน บ้านเช่า ในที่เวนคืนทหาร 
ศักยภาพ/บุคลากร/ความเชี่ยวชาญ/เครื่องมือ
	ไม่มีอายุรแพทย์ ไม่มีกุมารแพทย์ มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว 1 คน แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป  6 คน referout ใช้เวลาเดินทางถึงโรงพยาบาลชลบุรี 1 ชั่วโมง  
          มีสำรองเลือด PRC group ละ 8 unit ยกเว้น group AB สำรอง 2 unit ไม่มี platelet concentration  Lab  เปิดบริการ24 ชั่วโมง
2.ประเด็นคุณภาพ/ความเสี่ยงสำคัญ
         2.1 Education & Empowerment  ทำให้เข้าถึงบริการช้า 
         2.2 การประเมิน/ประเมินซ้ำ การวินิจฉัยและวางแผนการรักษาล่าช้า/ไม่เหมาะสมส่งผลให้delay refer และเสียชีวิต

3.เป้าหมายการพัฒนา
Treatment Goal	Objective	KPI	
- ป้องกันโรคในชุมชน	- ลดการเกิดโรค	1.อัตราป่วย DHF ลดลง เทียบกับมัธยฐาน 5 ปี	
- การเข้าถึงบริการเร็ว	- ลดการเสียชีวิต	2.อัตราการเสียชีวิตของ DHF
3.อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน (shock bleeding pleural effusion)	
-ความแม่นยำในการวินิจฉัย
การวางแผนการรักษาเหมาะสมทันเวลา	- ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนและเสียชีวิต		
4. กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
การประเมินและวางแผนการรักษา
    	4.1 ปี 2557 วางระบบติดตามนัดที่วินิจฉัย Viral infection หรือ DF ทางโทรศัพท์ ถ้าตามไม่ได้ ประสานเครือข่าย รพ.สต. ติดตามในชุมชน
    	4.2 กำหนด criteria ผู้ป่วยไข้สูงตั้งแต่ 3 วัน พิจารณาเจาะ CBC ทุกราย เพื่อ Early  detect และวางแผนเฝ้าระวังกลุ่มเสี่ยง
    	4.3 ปี 2557 จัดทำ CPG การดูแลผู้ป่วย DHF gr.1-2 และ 3-4 
    	4.4 ปี 2558 ผู้ป่วยมีไข้ Day 3 ตรวจ lab LFT, BUN, Cr, electrolyte เพื่อประเมินความรุนแรงของโรคและเพิ่ม Dengue NS1กับDengue Abเพื่อการวินิจฉัยโรคที่แม่นยำขึ้น  
    	4.5 ปรับ DHF chart ให้สามารถเฝ้าระวังผู้ป่วยได้ครอบคลุมทุก Item และใช้เป็น Early warning signs ในการรายงานแพทย์ เพื่อสามารถประเมินและปรับแผนการรักษาได้ไว สอดคล้องกับระยะของโรค 
    	4.6 กำหนดเกณฑ์ refer กรณี platelet <20,000, กลุ่ม high risk อายุ < 1 ปี, หญิงตั้งครรภ์, clinical มี bleeding, ผู้ป่วยที่มีภาวะshock, ญาติมีความวิตกกังวลในการดูแล
การเฝ้าระวังโรคและภัยสุขภาพ
    	4.7 ปี 2558 กลุ่มงานบริการปฐมภูมิร่วมกับเครือข่าย มีการประชุม Warroom วางระบบทางควบคุมป้องกันโรคระดับอำเภอ ทีม SRRT ออกสอบสวนโรคภายใน 24 ชั่วโมง พื้นที่ออกควบคุมโรคร่วมกับ อสม. ออกพ่นยุง ช่วงปกติเทศบาล/อบต. ร่วมกับ อสม.รณรงค์ทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายทุก 3 เดือน พ่นยุงก่อนโรงเรียนเปิดเทอม อสม.สำรวจลูกน้ำยุงลายทุกเดือน ช่วงการระบาดปี 2559 เพิ่มรถประชาสัมพันธ์ในพื้นที่ อสม.ทำลายแหล่งเพาะพันธ์ลูกน้ำยุงลายทุกสัปดาห์  เจ้าหน้าที่ประเมินลูกน้ำซ้ำทุกสัปดาห์ ให้ความรู้หน้าเสาธงในโรงเรียน  

5. ผลการพัฒนาแผน
ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2556	2557	2558	2559	2560 	
1.อัตราการเกิด shock	0	1.10	3.13	0.94	0	0	
2.อุบัติการณ์ Shock ซ้ำ 	0	1	1	1	0	0	
3.อุบัติการณ์เสียชีวิตหลังส่งต่อ 	0	1	1	0	0	0	
4.อัตราป่วยDHFลดลงเทียบกับ มัธยฐาน 5 ปี	20
25.88
ลดลง	81.87
เพิ่มขึ้น	27.29
ลดลง	243.44
เพิ่มขึ้น	52.03
ลดลง	25.88
ลดลง	
วิเคราะห์ผลการพัฒนา  
     	ปี 2558 อัตราป่วย DHFแนวโน้มเพิ่มขึ้น จากมีการระบาดทั่วประเทศ ปี 2558 เปิด Warroom วางระบบทางควบคุมป้องกันโรคระดับอำเภอ ครอบคลุมทั้งช่วงเวลาปกติและเวลาระบาด ทำต่อเนื่อง ในปี 2559 ทำให้ 2 ไตรมาส พบการระบาดลดลง 
    	พบการเสียชีวิตในปี 2556-2557 ร่วมกับการเกิดช็อคและช็อคซ้ำปี 2556-2558 จึงมีการพัฒนาการดูแลผู้ป่วยไข้เลือดออก ด้วยการ early detect  ภาวะช็อค ปี 2557 จัดทำ CPG การดูแลผู้ป่วย DHF gr.1-2 และ 3-4 รวมทั้งกำหนดเกณฑ์การ refer ที่ชัดเจน ทำให้ไม่พบผู้ป่วยเสียชีวิตใน ปี 2559   
6. แผนพัฒนาต่อเนื่อง   
     	ร่วมกับเครือข่าย รณรงค์ ควบคุมการระบาดให้มีประสิทธิภาพ

โรงพยาบาล	สัตหีบ กม.10	
สาขา	อายุรกรรม	
สภาวะทางคลินิก	UGIB	
วันที่	5 พฤศจิกายน  2560	
1. บริบท
สถิติผู้มารับบริการ
            สถิติ ปี 2556-2560 = 50, 54, 61, 45 และ 60 ราย Refer at ER 53 ราย refer at ward 95 ราย (unplanned/delay refer 25 ราย) admit 208 ราย  Dead refer out ภายใน 48 ชม.  21 ราย  พบ case readmit 1 ราย และ revisit 1 ราย
ข้อมูลแสดงขนาดปัญหา 
          พบ Case UGIB shock ก่อนถึง ER ร้อยละ 9.6 พบในกลุ่ม Alcoholic, Cirrhosis, NSAID ส่วนหนึ่งกลับเป็นซ้ำ จากการเข้าถึงบริการล่าช้า สาเหตุ 1) Education & Empower 2) การวางแผนจำหน่าย
             Case ที่มีอาการทรุดลงด้วยภาวะ shock ขณะ admit ร้อยละ 5.3 สาเหตุจากการ refer out ไม่สำเร็จเนื่องจากเป็น case ที่ lavage clear admit  เพื่อเฝ้าระวัง Re-Bleed และส่วนหนึ่งจาก Monitor ไม่ไวพอ บางคนอยู่ในกลุ่ม high risk เป็น active bleed prolong INR         
             Case unplanned /delay refer ร้อยละ 21 พบปัญหาการประเมินสาเหตุจากไม่มี criteria ในการ Refer ที่ชัดเจน ร่วมกับประเมินแรกรับไม่ครอบคลุมกลุ่มที่เป็น high risk การวินิจฉัยผิดพลาด การดูแลระหว่าง admit, ไม่ได้ monitor V/S และ bleeding per NG อย่างต่อเนื่อง 
         Case re-admit  สาเหตุจากไม่มีการวางแผนหลังจำหน่าย  ยังไม่มีคลินิกอดสุรา
              Case revisit เป็น OPD case สาเหตุจากประเมินไม่ครอบคลุมทำให้ differential Dx. ไม่ได้
              Refer for Gastroscope เฉลี่ยร้อยละ 35.6 สาเหตุจากไม่มีข้อตกลงที่ชัดเจนกับแม่ข่าย, เคย Gastroscope แล้ว, ผู้ป่วยยังไม่อยากไป, ผู้ป่วยต่างเขตให้ไปรักษาตามสิทธิ
 ศักยภาพ/บุคลากร/ความเชี่ยวชาญ/เครื่องมือ
 ไม่มีแพทย์เฉพาะทางด้านอายุรกรรม มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว 1 คน แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป  5 คน  สำรองเลือดได้ทุก group ละ 8 unit ยกเว้น group AB มี 2 unit อยู่ห่างจาก รพ.ชลบุรี 86 กม. 
ใช้เวลาเดินทาง 1 ชั่วโมง
2. ประเด็นคุณภาพ/ความเสี่ยงที่สำคัญ 
2.1 Education & Empowerment ไม่เฉพาะรายบุคคล ทำให้กลับมารักษาซ้ำ และ Shock 
2.2 Refer  out ไม่สำเร็จ   ทำให้ต้อง admit  ร่วมกับการประเมินซ้ำไม่ไวพอ ไม่ครอบคลุม ทำให้การวางแผนการรักษาไม่เหมาะสม/ล่าช้า ส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงด้วยภาวะ shock
2.3 การวางแผนการจำหน่ายไม่ครอบคลุมกลุ่มเสี่ยง ทำให้เกิด Re admit
2.4 การประเมินเพื่อพิจารณา Refer ยังไม่เหมาะสม ไม่แยกกลุ่ม high risk และ low risk ทำให้มีการ Unplan Refer เพิ่มขึ้น
3. เป้าหมายการพัฒนา     
Treatment Goal	Objective	KPI	
ผู้ป่วย UGIB ได้รับการประเมินและรักษาที่เหมาะสมและส่งต่ออย่างรวดเร็ว
	1.เพิ่มการส่งต่อไปทำ gastroscope
2.ลดการเกิดภาวะ shock
3.ไม่มีผู้ป่วยเสียชีวิตจาก UGIB
4. ลดการ un plan / delay refer
5. ไม่มีผู้ป่วย re admit
6. ไม่มีผู้ป่วย re visit	1.ร้อยละของผู้ป่วยที่ได้รับการส่งต่อไปทำ gastroscope
2.ร้อยละของผู้ป่วยที่เกิดภาวะ shock
3. ร้อยละของผู้ป่วยที่เสียชีวิตจาก UGIB
4. ร้อยละของผู้ป่วย un plan / delay refer
5. ร้อยละของผู้ป่วย re admit
6. ร้อยละของผู้ป่วย re visit	
Education & Empower เฉพาะราย	ลดการกลับมารักษาซ้ำ	7. อัตราการกลับมารักษาซ้ำ / อุบัติการณ์เข้าถึงบริการ Shock ใน case เดิม	
4. กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ 
การเข้าถึงบริการ
4.1 ในผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว เช่น โรคไต โรคหัวใจ โรคตับแข็ง ผู้ป่วย on warfarin ผู้ป่วยเบาหวาน ความดันที่กิน ASA อยู่ มีคำแนะนำ ถ้ามีถ่ายดำหรืออาเจียนเป็นสีดำหรืออาเจียนเป็นเลือดควรรีบมา รพ. 
การประเมิน  ประเมินซ้ำและการวางแผนรักษา
4.2 ปี 2559 จัดทำ CPG UGIB กำหนด Early warning sign ในการ refer ER / IPD  และ admit  โดย   -Refer เมื่อ 1) vital sign ไม่ stable (BP<90/60 mmHg, PR > 100/m, RR > 24/m
             	    2) Massive UGIB NG lavage > 2000 cc ไม่ clear หรือมี content เป็น active bleed ตั้งแต่แรก 
             	     3) มีโรคประจำตัว เช่น cirrhosis , CHF , CKD , IHD มีประวัติหน้ามืดเป็นลม อายุมากกว่า 60 ปี    
4) มีผลเลือดผิดปกติ เช่น Hct < 30 %, Platelet < 80,000, INR > 3                                   -Admit (เพื่อเฝ้าระวังเนื่องจาก refer out ไม่สำเร็จ) 
          		1) Hemodynamic stable (BP ≥100/60 mmHg, PR < 100/m, RR < 24/m)
          	2) NG lavage ≤ 2,000 cc แล้ว clear 
          	3) Hct ≥ 30 % Platelet > 80,000, INR < 3
 	- Refer หลัง admit 
         	1) มีเลือดออกซ้ำ (re-bleeding)
         	2) ต้องให้เลือดทดแทนมากกว่า 4 unit ใน 24 ชม.
        		3) ไม่สามารถหาเลือดมาให้ได้ (G/M ไม่ผ่าน) หรือมีหมู่เลือดขาดแคลน เช่น AB, Rh-
  	4.3 กำหนดให้ขณะ lavage ที่ ER ให้ monitor V/S ทุก 15 นาที กรณีที่พบภาวะ shock ให้ resuscitate IV fluid จน V/S stable ก่อน  refer     
  	4.4 กรณี admit ให้ observe vital sign และ bleeding per NG  ทุก 2 ชม.ภายใน 24 ชม. monitor Hct ทุก 4 ชม.
    	4.5 ปี 2559 มีการนำยา PPI IV form มาใช้
Education & Empowerment     
     	4.6 PCT กำหนดเป็นกลุ่มโรคที่ต้องวางแผนจำหน่ายร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ และเปิดคลินิกอดสุรา
การดูแลต่อเนื่อง
      	4.7 ทำข้อตกลงการ refer for gastroscope และนัดแม่ข่ายให้ผู้ป่วยทุกราย
5. ผลการพัฒนาที่สำคัญ 
ข้อมูล/ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2556	2557	2558	2559	2560	
1.ร้อยละ UGIB Refer for gastroscope	100	18	46.3	41	24.4	11	
2.ร้อยละของผู้ป่วยที่เกิดภาวะ shock 	< 5	12	11.1	6.6	15.5	11.1	
3. ร้อยละของผู้ป่วยที่เสียชีวิตจาก UGIB	0	6	9.23	6.6	6.6	0.5	
4. ร้อยละของผู้ป่วย unplanned / delay refer	0	4	13	11.5	8.8	5	
5. ร้อยละของผู้ป่วย re admit	0	2	0	0	0	0	
 วิเคราะห์ผลการพัฒนา 
        Refer for gastroscope ยังไม่ได้ตามเป้าหมาย จึงทำข้อตกลงกับแม่ข่ายและเพิ่ม service การนัดหมายให้กับผู้ป่วยทุกราย  อยู่ระหว่างเฝ้าระวังการไปตรวจตามนัดและกลับมารักษาซ้ำ 
        การเสียชีวิตของ UGIB พบได้ทุกปี ส่วนหนึ่งเป็น case severe และอีกปัจจัยคือการ refer out ไม่สำเร็จทำให้ต้อง ADMIT ไว้ จึงปรับการประเมินซ้ำให้ไวขึ้น พร้อมทั้ง criteria refer หลัง admit
6. แผนการพัฒนา
       6.1 จัดทำ CPG ของ UGIB เพื่อใช้เป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วย
       6.2 จัดทำคำเตือนในระบบคอมพิวเตอร์ของโรงพยาบาล เพื่อเป็นข้อควรระวังในการใช้ยาที่มีผลต่อการเกิด UGIB (เช่น cirrhosis with EV, UGIB จาก NSAID หรือ ASA

โรงพยาบาล	สัตหีบกม.10	
สาขา	อายุรกรรม	
สภาวะทางคลินิก	การดูแลผู้ป่วยติดบุหรี่	
วันที่	5 พฤศจิกายน 2560	

1.บริบท
สถิติผู้รับบริการ
	สถิติผู้ป่วยรับบริการเลิกบุหรี่ ปี 2556-2560 มีจำนวน 89, 90, 71, 99 และ 60 ราย ตามลำดับ
ข้อมูลแสดงขนาดของปัญหา
	พบว่าผู้ป่วยที่เข้ารับบริการเลิกบุหรี่เป็นผู้ป่วยโรคเรื้อรังในกลุ่ม เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ปอดอุดกั้นเรื้อรัง และโรคทั่วไปร้อยละ 78 และเป็นผู้ป่วยที่เข้ารับการบำบัดยาเสพติดอื่นๆร้อยละ 22 เมื่อเปรียบเทียบระหว่าง ปี 2556 และ 2557 มีผู้ป่วยโรคเรื้อรังและโรคทั่วไปที่เข้ารับบริการเลิกบุหรี่คิดเป็น    ร้อยละ 98.87 และ100 ตามลำดับ แต่ในปี 2558, 2559 และ2560มีผู้ป่วยโรคเรื้อรังและโรคทั่วไปเข้ารับบริการเพียงร้อยละ 57.74  53.53 และ78.33 ซึ่งมีจำนวนลดลงอย่างเห็นได้ชัด
	ผลการให้บริการของคลินิกเลิกบุหรี่พบว่าผู้ป่วยโรคเรื้อรังและโรคทั่วไปสามารถเลิกบุหรี่หยุด     เสพบุหรี่ใน 6 เดือน ได้ร้อยละ 13.79 ผู้ป่วยบำบัดยาเสพติดอื่นๆเลิกบุหรี่ได้ 6 เดือน คิดเป็นร้อยละ 15.55 ของผู้เข้ารับการบำบัดแต่ละประเภท จะเห็นว่าผู้ป่วยบำบัดยาเสพติดอื่น ๆ สามารถเลิกบุหรี่ได้เป็นระยะเวลา6 เดือน ได้มากกว่าผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และโรคทั่วไปเพียงเล็กน้อย 
	การติดตามหลังการบำบัด พบว่ามีผู้ป่วยกลับมารับบริการตามนัดร้อยละ 6.76 สามารถโทรติดต่อได้ร้อยละ 41.26 ติดต่อไม่ได้ร้อยละ 51.98	
ศักยภาพ/ข้อจำกัด/บุคลากร/เครื่องมือ
	ไม่มีอายุรแพทย์ มีพยาบาลประจำคลินิก 1คน ให้บริการบำบัดยาเสพติดและบริการเลิกบุหรี่ มีเครื่องเป่าหาปริมาณ CO21 เครื่อง ให้บริการทุกวัน เวลาราชการ และให้ผู้ป่วยมาคอยหน้าคลินิกไม่เกิน 15 นาที
2.ประเด็นคุณภาพ /ความเสี่ยงสำคัญ
	1.  ผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้ป่วยโรคทั่วไป เข้ารับบริการเลิกบุหรี่มีแนวโน้มลดลงทุกปี
	2.  ผู้ป่วยไม่กลับมารับบริการต่อเนื่องตามนัดทำให้จำนวนผู้ป่วยที่เลิกบุหรี่ได้ใน 6 เดือนมีน้อย

3. เป้าหมายการพัฒนา
Treatment goal	Objective	KPI	
1.เพิ่มจำนวนผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้ป่วยโรคทั่วไป ในการรับบริการเลิกบุหรี่	-เพิ่มการเข้าถึงบริการเลิกบุหรี่ของผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้ป่วยโรคทั่วไป	-อัตราการเข้ารับบริการเลิกบุหรี่ของผู้ป่วยโรคเรื้อรังและโรคทั่วไป	
2.เพิ่มจำนวนการมาตามนัดของผู้มารับบริการเลิกบุหรี่อย่างต่อเนื่อง	-มีผู้เลิกบุหรี่ได้นาน 6 เดือน  เพิ่มมากขึ้นหลังการบำบัด	-อัตราของผู้ป่วยที่เลิกบุหรี่ได้นาน 6 เดือน	
4. กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
 การเข้าถึงบริการ/การพัฒนาระบบ
             ปี 2556 ประชาสัมพันธ์ให้ความรู้ในชุมชน โรงเรียน สถานประกอบการ ค่ายบำบัดยาเสพติด จัดกิจกรรมรณรงค์วันงดสูบบุหรี่โลกในโรงเรียน สถานประกอบการและส่งพนักงานเข้ารับการบำบัดเลิกบุหรี่
             ปี 2558 มีการแต่งตั้งคณะกรรมการยาเสพติดของโรงพยาบาล ประสานเรื่องการส่งต่อผู้ป่วยเข้ารับการบำบัดบุหรี่ และจัดทำโครงการปลอดบุหรี่ในหน่วยงาน กำหนดเขตปลอดบุหรี่ พื้นที่ห้ามสูบ ติดป้ายเตือนแจ้งตามกฎหมายปรับ 2000บาท หากฝ่าฝืน แจ้งผู้ป่วยและญาติให้ทราบถึงโทษและภัยของบุหรี่
             ปี 2559 จัดให้มียาชงหญ้าดอกขาว รางจืด ช่วยลดความอยากสูบบุหรี่ และมีบริการอบสมุนไพร
ผู้ป่วยเลิกบุหรี่เพื่อการล้างพิษ
การวางแผนการรักษา/การเสริมพลังและการดูแลต่อเนื่อง
                ปี 2556 พยาบาลประจำคลินิกเปิดช่องทางติดต่อสื่อสารทางโทรศัพท์เพื่ออำนวยความสะดวกในการเลื่อนนัด หรือให้คำปรึกษา
	  ปี 2558 จัดหารางวัลเพื่อช่วยเสริมแรงจูงใจในการเลิกบุหรี่ ให้คำปรึกษาสร้างแรงจูงใจผู้ป่วยที่มาบำบัดยาเสพติดอื่นๆให้บำบัดบุหรี่ร่วมด้วย
	  ปี 2560 จัดส่งบุคลากรเข้าอบรมการบำบัดบุหรี่เพิ่มจำนวน 2 คน

5.ผลการพัฒนา
ประเภท จำนวนผู้ป่วยเลิกบุหรี่ได้ และบำบัด 6 เดือน จำแนกตามปีงบประมาณ	
ประเภทผู้ป่วย	ปีงบประมาณ 2556	ปีงบประมาณ 2557	ปีงบประมาณ 2558	ปีงบประมาณ 2559	ปีงบประมาณ 2560	
	จำ
นวน	เลิกได้	ร้อยละ	จำ
นวน	เลิกได้	ร้อยละ	จำ
นวน	เลิกได้	ร้อยละ	จำ
นวน	เลิกได้	ร้อยละ	จำ
นวน	เลิกได้	ร้อยละ	
โรคเรื้อรัง	58	7	12.1	60	10	16.7	36	7	19.4	48	8	16.7	36	3	8.33	
โรคทั่วไป	30	3	10	30	1	3.33	5	1	20	5	2	40	11	2	18.2	
บำบัดยาเสพติดอื่นๆ	1	0	0	0	0	0	30	6	20	46	7	15.2	13	1	7.69	
รวม	89	10	11.2	90	11	12.2	71	14	19.7	99	17	17.2	60	6	10	
	
ปีงบ 2560 มีผู้ป่วยที่เข้ารับการบำบัด แต่ยังไม่ครบ 6 เดือน จำนวน 23 คน คิดเป็นร้อยละ 38.33	
						
วิเคราะห์ผลการพัฒนา
	    ปี 2556–2558 พบผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดบุหรี่ และเลิกได้นาน 6 เดือน มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ในปี 2559 - 2560 มีผู้ป่วยเพิ่มขึ้นจากปี 2558 ร้อยละ 48 และ130 ตามลำดับ ทำให้มีการติดตามผู้ป่วยหลังการบำบัดซึ่งส่วนใหญ่เป็นการติดตามทางโทรศัพท์มีน้อยลง
6.แผนพัฒนาต่อเนื่อง
	1.เสนอผู้บริหารทบทวนแต่งตั้งคณะทำงาน ทำงานโรงพยาบาลปลอดบุหรี่ของโรงพยาบาล
	2.ประสานหน่วยงานอื่นของโรงพยาบาล จัดระบบการเข้าถึงบริการของคลินิกเลิกบุหรี่
	3.จัดระบบการโทรศัพท์ติดตามผู้ป่วยในคลินิกเลิกบุหรี่ให้ชัดเจนขึ้น
	4.เสนอผู้บริหารขอเพิ่มบุคลากรในการปฏิบัติงาน
5.วางแผนนำเข้า nortriptyline มาในบัญชียาของโรงพยาบาล เนื่องจากมีประสิทธิภาพดี และราคาถูกใช้ได้ผลจริงตามคำแนะนำของแนวทางการบำบัดโรคเสพยาสูบในผู้ป่วยเรื้อรังในประเทศไทย