บันทึกข้อความขอสำเนาเวชระเบียน

                                                  เขียนที่  ...............................................................

 เรื่อง  ขอสำเนาประวัติผู้ป่วย

เรียน  ผู้อำนวยการโรงพยาบาลสัตหีบ กม.10

 

                   ข้าพเจ้า ................................................อายุ .........  ปี อาชีพ ..............................................

หมายเลขบัตรประจำตัว .........................................อยู่บ้านเลขที่.....................................................................

มีความประสงค์จะขอให้โรงพยาบาลสัตหีบ กม.10 เปิดเผยประวัติผู้ป่วยชื่อ ..................................................ซึ่งเกี่ยวข้องเป็น............................................................ของข้าพเจ้า

โดยมีวัตถุประสงค์................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

                  

ทั้งนี้ ข้าพเจ้าขอถ่ายสำเนาเอกสารดังกล่าวไปด้วย โดยยอมชำระค่าธรรมเนียมตามระเบียบ

                  

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาด้วย จะเป็นพระคุณ

ขอแสดงความนับถือ

  ลงชื่อ........................................

(..........................................)

เรียน แพทย์ผู้รับผิดชอบ

                   เจ้าหน้าที่เวชระเบียนได้ตรวจสอบคำขอและเอกสารประกอบคำขอแล้ว เห็นว่า ถูกต้องตามกฎหมายแล้ว จึงเห็นควรอนุญาตให้เปิดเผยข้อมูลประวัติผู้ป่วย วันที่....................................................จำนวน ................ หน้า พร้อมทั้งอนุญาตให้ถ่ายสำเนาเอกสารดังกล่าว จำนวน ................ ชุด ด้วย

 

                   จึงเรียนมาเพื่อโปรดอนุญาตด้วย จะเป็นพระคุณ

ลงชื่อ ................................................

        (...............................................)

      อนุญาตตามเสนอ               

 นพ./พญ..................................................ผู้อนุญาต

          ข้าพเจ้าได้รับเอกสาร จำนวน ........... แผ่น/หน้า แล้ว ในวันนี้ (วันที่ ....................................... )    และยินยอมปฏิบัติตามเงื่อนไข ดังต่อไปนี้

                   (๑) ข้าพเจ้าจะใช้ข้อมูลประวัติผู้ป่วยดังกล่าวตามวัตถุประสงค์ที่แจ้งไว้ในคำขอ เท่านั้น

                   (๒) ข้าพเจ้าจะไม่นำข้อมูลประวัติผู้ป่วยนี้ไปเผยแพร่ จำหน่าย จ่าย แจก ทำสำเนา หรือ กระทำด้วยประการใดๆ ในลักษณะเช่นว่านั้น

                   (๓) ข้าพเจ้าจะไม่นำข้อมูลประวัติผู้ป่วยนี้ไปใช้ในทางที่อาจจะก่อให้เกิดความเสียหายแก่เจ้าของข้อมูลนี้ หรือ โรงพยาบาลสัตหีบ กม.10 หากมีความเสียหายเกิดขึ้น ข้าพเจ้ายินดีรับผิดชอบทุกประการ

              ลงชื่อ ...............................................ผู้รับข้อมูล

        (..............................................)

        .........../.............../.................

    ลงชื่อ ...............................................พยาน  ลงชื่อ ...............................................พยาน 

          ( ...............................................)                 ( ...............................................)

Download